Инфекции , вызванные вирусом папилломы человека

См. также гл. 28, «Вирус папилломы человека», «Бородавки и верруциформная эпидермодисплазия», и гл. 32, «Остроконечные кондиломы», «Бовеноидный папулез». По мере нарастания иммунодефицита бородавки и остроконечные кондиломы становятся множественными, поражают обширные участки кожи и слизистой и с трудом поддаются лечению. Однако более опасен вызываемый вирусом папилломы человека бовеноидный папулез — заболевание, предшествующее плоскоклеточному раку. Бовеноидный папулез чаще всего поражает шейку матки, вульву, половой член, промежность и заднепроходный канал. У ВИЧ-инфицированных женщин он встречается в 6—8 раз чаще, чему остальных женщин. Если наметившаяся тенденция к удлинению продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных сохранится, следует ожидать у них роста заболеваемости бовеноидным папулезом и плоскоклеточным раком. При локализации бовеноидного папулеза на наружных половых органах, в промежности и заднепроходном канале криодеструкция, электрокоагуляция, лазерная терапия и местное лечение фторурацилом более эффективны, чем радикальная операция.

Кандидоз

См. также гл. 25, «Кандидоз кожи», «Кандидоз слизистых». ВИЧ-инфицированные часто страдают кандидозом рта, глотки, пищевода, вульвы и влагалища. Кандидоз рта и глотки встречается почти у всех больных и часто служит первым проявлением СПИДа. Выделяют четыре клинические формы поражения рта и глотки: молочницу (псевдомембранозный кандидоз), гиперпластический кандидоз (кандидозная лейкоплакия), атрофический кандидоз и заеду (кандидоз-ный хейлит). Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов и легких развивается при выраженном иммунодефиците и входит в официальный перечень оппортунистических инфекций при СПИДе. У ВИЧ-инфицирован- ных чаще, чем у остальных людей, встречаются рецидивирующий кандидозный вуль-вовагинит и различные формы кандидоза кожи, а у ВИЧ-инфицированных детей — кандидоз ногтей и ногтевых валиков (кан-дидозная паронихия и тотальный дистрофический онихомикоз).

Контагиозный моллюск

См. также гл. 28, «Контагиозный моллюск». Встречается у 18% ВИЧ-инфицированных, тяжесть проявлений зависит от степени иммунодефицита. Характерны множественные элементы — папулы и узлы (рис. 33-17) и одиночные опухолевидные элементы диаметром более 1 см (рис. 33-16). Излюбленная локализация — лицо, особенно области роста бороды и усов, шея и кожные складки. Распространению инфекции способствует бритье, поэтому больным рекомендуют отрастить бороду или бриться как можно реже. На ушных раковинах встречаются кистозные элементы. Кожа ладоней и подошв, не имеющая волосяных фолликулов, страдает крайне редко. В случае множественных высыпаний на лице дифференциальный диагноз должен включать глубокие микозы — криптококкоз, гистоплазмоз, кок-цидиоидоз, пенициллиоз. Лечение направлено не на искоренение контагиозного моллюска, а скорее на ликвидацию косметических дефектов. Используют криодеструк-цию, кюретаж, электрокоагуляцию и лазерную терапию.

Лекарственная токсидермия

См. также гл. 22, «Лекарственная сыпь». Частота побочных реакций на лекарственные средства при ВИЧ-инфекции резко возрастает. По-видимому, это связано со снижением иммунитета и нарушением функции иммунной системы. Так, через 1—2 нед после начала лечения триметопримом/суль-фаметоксазолом кореподобная сыпь появляется у 50—60% больных СПИДом. Очень часто вызывают сыпь сульфадиазин, дап-сон, ампициллин и амоксициллин. Препараты, содержащие сульфонамидную группу, гораздо чаще, чем обычно, вызывают синдром Лайелла.

Сифилис

См. также гл. 32, «Сифилис». Как правило, сифилис у ВИЧ-инфицированных протекает без особенностей. При первичном сифилисе появляется безболезненный твердый шанкр, при вторичном — сифилитическая розеола и папулезный сифилид. Однако заболевание прогрессирует быстрее: иногда от заражения до развития третичного сифилиса проходит всего несколько месяцев.

Стафилококковые инфекции

См. также гл. 2, «Фолликулит», гл. 23, «Импетиго и эктима», «Абсцесс, фурункул и карбункул», и гл. 24, «Инфекции мягких тканей: рожа и флегмона». Staphylococcus aureus — самый частый возбудитель бактериальных инфекций кожи у ВИЧ-инфицированных. Носительство стафилококков в носоглотке у ВИЧ-инфицированных выявляют в два раза чаще (у 50%), чем у остального населения. Стафилококковая инфекция служит причиной фолликулита, фурункулов, карбункулов, флегмоны и тромбофлебита, а также осложняет течение других дерматозов — диффузного нейродермита, чесотки, хронического язвенного герпеса, саркомы Капоши. Каждое из перечисленных заболеваний может осложниться бактериемией и сепсисом.

 

Приложение А. Элементы сыпи

 

Рисунок А -1. Пятно (macula). Пятно — это ограниченный участок кожи с измененной окраской. Пятно находится на одном уровне с окружающей кожей, его нельзя пропалытировать. Иногда папулы тоже выглядят как пятна, различить их помогает осмотр с боковым освещением. Это может оказаться важным для дифференциальной диагностики пигментных образований. Размеры пятен могут быть любыми. Причины появления пятен: (1) гипопигментация (например, витилиго) и гиперпигментация — накопление меланина (примеры — пятно типа кофе с молоком при нейрофиброматозе, А, и монгольское пятно, Б) или гемосидерина (Г); (2) аномалии развития сосудов кожи (например, капиллярная гемангио-ма); (3) временное расширение капилляров. Пятна, обусловленные временным расширением капилляров, называют гиперемическими, или эритемой (В). При диаскопии гиперемическое пятно исчезает. Если же покраснение сохраняется, причиной пятна может служить выход эритроцитов за пределы сосуда. Такое пятно называется геморрагическим (Г). Мелкие геморрагические пятна называются петехиями, крупные — экхимозами

 

 

Рисунок А -2. Папула (papula). Папула — это бесполостное поверхностное образование диаметром до 0,5 см. Папулы обычно выступают над поверхностью окружающей кожи, их можно пропальпировать. Причины образования папул: отложение экзогенных веществ или продуктов метаболизма (А), клеточная инфильтрация (Б), локальная гиперплазия (В). Папулы, образованные в результате пролиферации кератиноцитов (В) или меланоцитов, четко отграничены от окружающей кожи. Более глубокие папулы, образованные клеточным инфильтратом, имеют расплывчатые границы. Поверхность папулы может быть ровной либо покрытой множеством мелких тесно расположенных выступов, называемых вегетациями (В). При слиянии папул образуются более крупные элементы, четко отграниченные от окружающей кожи, — их называют бляшками (см. рис. А-3)

 

 

Рисунок А -3. Бляшка (plax). Бляшка — это уплощенное образование, приподнятое над уровнем кожи и занимающее относительно большую площадь. Бляшки нередко образуются путем слияния папул, например при псориазе и грибовидном микозе. Как правило, они имеют четкие границы. Крупные бляшки с расплывчатыми границами, образованные утолщенной кожей с усиленным кожным рисунком, называют лихенизацией (показана на рисунке). Лихенизация развивается в результате постоянного расчесывания кожи, чаще всего — у людей, страдающих аллергическими заболеваниями. Она встречается при диффузном нейродермите, псориазе, грибовидном микозе

 

 

Рисунок А -4. Волдырь (urtica). Волдырь — это бледно-розовая папула или бляшка с плоской поверхностью, которая появляется при отеке дермы. Отличительная черта волдырей — недолговечность: обычно они существуют не дольше нескольких часов. Форма волдырей может быть круглой, кольцевидной или неправильной. Из-за перемещения отека дермы форма и размеры волдырей быстро меняются

Волдыри, не исчезающие в течение 72 ч, — признак уртикарного васкулита. В этом случае показана биопсия

 

Рисунок А -5. Узел (nodulus). Узел — это плотное пальпируемое образование круглой или овальной формы, расположенное в эпидермисе (Б), дерме или подкожной клетчатке (А). Узел отличается от папулы большими размерами и большей глубиной. Гистологически узел может быть представлен инфильтратом (А), новообразованием (Б) либо отложением продуктов метаболизма в дерме или подкожной клетчатке. Узлы появляются при многих внутренних болезнях, например при туберкулезе, глубоких микозах, лимфомах, метастазах злокачественных опухолей в кожу. Узлы могут быть результатом пролиферации кератиноцитов — доброкачественной, как при кератоакантоме (Б), или злокачественной, как при плоскоклеточном или базальноклеточном раке кожи

Длительно существующие безболезненные узлы могут быть симптомом многих внутренних болезней. Необходимы биопсия и посев измельченного биоптата

 

Рисунок А -6. Везикула (vesicula) и пузырь (bul la). Отграниченная поверхностная полость, приподнятая над уровнем кожи и содержащая жидкость, называется везикулой, если ее диаметр меньше 0,5 см, и пузырем — если диаметр больше 0,5 см. Стенки пузырей и везикул бывают настолько тонкими, что сквозь них просвечивает содержимое — плазма, лимфа, кровь или внеклеточная жидкость. Пузыри и везикулы образуются при расслоении эпидермиса (внутриэпидермальная полость) или при отслоении эпидермиса от дермы (субэпидермальная полость, показана на рисунке)

Если везикулы располагаются группами (так называемое герпетиформное расположение), показаны проба Цанка и выделение вируса в культуре клеток

 

Рисунок А -7. Везикула и пузырь. Отслойка рогового слоя эпидермиса приводит к образованию субкорнеальных везикул и пузырей (А). Это происходит, например, при импетиго и субкор-неальном пустулезном дерматозе. Другой механизм образования внутриэпидермальных полостей — межклеточный отек, или спонгиоз (Б). Спонгиоз встречается при аллергических реакциях замедленного типа (например, аллергический контактный дерматит) и дисгидротической экземе. Везикулы, которые образовались в результате спонгиоза, не всегда удается распознать при осмотре

 

 

 

Рисунок А-8. Везикула и пузырь. Внутриэпидермальные везикулы и пузыри могут образовываться из-за разрушения межклеточных мостиков. В результате клетки шиповатого слоя эпидермиса разъединяются, а щели заполняются экссудатом. Этот процесс называется акантолизом (А); он характерен для пузырчатки. При вирусных инфекциях (герпес, опоясывающий лишай, ветряная оспа) акантолиз происходит вследствие баллонной дистрофии эпидермиса (Б)

При вирусных инфекциях везикулы и пузыри обычно имеют пупковидное вдавление в центре. При обнаружении множественных пузырей у пожилых необходимы биопсия и иммунофлюоресцентное окрашивание для исключения пузырчатки и буллезного пемфигоида

 

Рисунок А -9. Пустула (pustula). Пустула — это отграниченная поверхностная полость в коже, содержащая гнойный или гнойно-геморрагический экссудат. Гной может быть белого, желтого или желто-зеленого цвета. Пустулы развиваются вокруг волосяных фолликулов либо на гладкой коже. Размеры и форма их различны. Пустула, развивающаяся вокруг волосяного фолликула, всегда имеет коническую форму и в центре, как правило, пронизана волосом. При герпесе, опоясывающем лишае, ветряной оспе пустулы образуются в результате нагноения везикул

Любые пустулы служат показанием к бактериологическому исследованию для выявления патогенных бактерий и грибов. Проводят микроскопию мазка, окрашенного по Граму, и посев

 

Рисунок А -10. Корка (crusta). Корки образуются при засыхании плазмы, крови или гнойного экссудата на поверхности кожи. Корки могут быть тонкими, хрупкими, легко крошащимися (А) или толстыми, спаянными с кожей (Б). Корки, образованные высохшей плазмой, имеют желтую окраску, гноем — зеленую или желто-зеленую, кровью — бурую или темно-красную. Поверхностные тонкие корки медового цвета характерны для импетиго (А). В случаях, когда экссудат пропитывает все слои эпидермиса, корки толстые и отделяются с трудом. Если при этом имеется некроз подлежащих тканей, элемент называется эктимой (Б)

 

 

Рисунок А -11. Чешуйка (squama). Каждые 27 сут происходит полная смена клеток эпидермиса — кератиноцитов. По мере продвижения от базального слоя к поверхности кератиноциты теряют ядра и другие органеллы и превращаются в роговое вещество. В норме роговой слой слущивает-ся незаметно. При ускорении пролиферации кератиноцитов, как это происходит при псориазе (А), формирование рогового слоя нарушается, в нем обнаруживают клетки с ядрами (паракератоз), а на поверхности кожи появляются чешуйки. Чешуйками называют отторгающиеся частицы рогового слоя эпидермиса, а шелушением — сам процесс отторжения. Чешуйки бывают крупными (пластинчатое шелушение) или мелкими, как пыль (муковидное шелушение). Они могут плотно сидеть на коже или отделяться легко. Жесткие, с трудом отделяемые чешуйки образуются, например, при солнечном кератозе (Б) из-за локального утолщения рогового слоя. Кожа при этом становится шершавой, как грубая наждачная бумага

 

 

Рисунок А -12. Язва (ulcus). Язва — это дефект кожи, при котором утрачен эпидермис и сосоч-ковый слой дермы. Глубокие язвы захватывают все слои дермы и подкожную клетчатку. Язва всегда возникает на месте предшествующего патологического процесса; этим она отличается от раны, представляющей собой дефект здоровых тканей. Эрозия — это поверхностный дефект кожи, при котором утрачен только эпидермис, а дерма остается интактной. Язвы всегда заживают с образованием рубца, а при заживлении эрозий рубца не остается. В установлении причины язвы помогают ее локализация, состояние краев и дна, характер отделяемого и изменения окружающей кожи (узлы, экскориации, варикозные вены, оволосение, потоотделение, наличие пульса на периферических артериях)

Если язва не обусловлена артериальной или венозной недостаточностью, необходимы инцизионная биопсия и посев измельченного биоптата

 

Приложение Б. Клинические и лабораторные методы исследования в дерматологии

Клинические методы

• Осмотр под лупой. Элементы сыпи лучше всего рассматривать с помощью простой ручной лупы (увеличение х7) или бинокулярной лупы (х5—40). Так гораздо проще разглядеть роговые пробки в устьях волосяных фолликулов — при красной волчанке, сетку Уикхема — при красном плоском лишае, телеангиэктазии — при базальноклеточном раке кожи, неравномерность окраски — при меланоме (для лучшего различения синих и серых участков на кожу наносят каплю вазелинового масла). В последние годы в распоряжении дерматологов появился дермато-скоп — лупа со встроенной подсветкой и увеличением х10—30. При использовании иммерсионного масла дерматоскоп позволяет осмотреть все слои эпидермиса и границу эпидермиса и дермы. Этот метод носит название эпилюминесцентной микроскопии. В дифференциальной диагностике пигментных образований он незаменим.

• Осмотр с боковым освещением в затемненной комнате помогает рассмотреть рельеф высыпаний (небольшие выпуклости и впадины, неразличимые при обычном освещении), а также оценить распространенность сыпи.

• Приглушенный свет в смотровой комнате усиливает контраст между гипопигменти-рованными и гиперпигментированными пятнами и здоровой кожей.

• Осмотр под лампой Вуда помогает в диагностике многих заболеваний кожи и волос, в том числе порфирий. Ультрафиолетовый свет получают путем установки на ртутную лампу фильтра, состоящего из кремния и оксида никеля (фильтр Вуда). Фильтр проницаем только для излучения с длиной волны 320—400 нм и имеет максимум пропускания на волне 360 нм. Под действием этого излучения начинают светиться пигменты (в частности, меланин) и некоторые патогенные микроорганизмы. Лампа Вуда незаменима в диагностике эритразмы (кораллово-красное свечение) и дерматофитий, поражающих стержень волоса (зеленовато-желтое свече- ние). Для порфирий характерно розово-красное свечение мочи под лампой Вуда, которое усиливается при добавлении разведенной соляной кислоты. Лампа Вуда позволяет увидеть даже незначительные изменения пигментации кожи и у белых, и у темнокожих больных. Гипопигменти-рованные пятна (например, при тубероз-ном склерозе и отрубевидном лишае) становятся более светлыми, но все же не такими белыми, как пятна витилиго, которые вообще лишены меланоцитов. Гипер-пигментированные пятна (веснушки, хло-азма) под лампой Вуда становятся более темными. Если же меланин откладывается в дерме (например, монгольское пятно), цвет пятна не меняется. Таким образом, с помощью лампы Вуда можно установить локализацию отложений меланина, хотя у темнокожих сделать это намного сложнее.

• Диаскопия — это осмотр элементов сыпи после надавливания на них предметным стеклом или стеклянным шпателем. Метод позволяет легко отличить гипереми-ческое пятно (эритему) от геморрагического (петехий и экхимозов): геморрагическая сыпь при диаскопии цвета не меняет. Диаскопию используют в диагностике саркоидоза (симптом яблочного желе — цвет высыпаний меняется на желтовато-бурый), туберкулеза кожи, лимфом и кольцевидной гранулемы.

• Проба с уксусной кислотой помогает выявить остроконечные кондиломы на доклинической стадии. Марлевую салфетку, пропитанную 5% уксусной кислотой, оборачивают вокруг полового члена или помещают между половыми губами. Через 5— 10 мин половые органы осматривают под лупой (хЮ). Остроконечные кондиломы при этом выглядят как мелкие белые папулы. Проба показана при обследовании половых партнеров женщин, инфицированных вирусом папилломы человека.

Пробы

• Симптом Унны — признак пигментной крапивницы. Симптом считают положительным, если бурые пятна или едва за- метные папулы после растирания тупым предметом (например, шпателем) краснеют, набухают и превращаются в волдырь. Волдырь может появиться не сразу, а через 5—10 мин.

• Симптом Ауспица (феномен кровяной росы) считают положительным, если при легком поскабливании шелушащегося образования получают точечные, не сливающиеся между собой капельки крови. Симптом положителен при псориазе, но не является патогномоничным.

• Аппликационные пробы применяют при аллергическом контактном дерматите для подтверждения диагноза и выявления аллергена, а также при хронических или атипичных зудящих высыпаниях (например, на кистях и стопах). Исследуемые вещества помещают в плоские чашечки (камеры Финна), которые прикрепляют к коже лейкопластырем. Вещества должны находиться на коже в течение 24—48 ч. В том месте, где был нанесен аллерген, через 48— 72 ч появляется папулезно-везикулезная сыпь. С помощью аппликационной пробы можно вызвать аллергическую реакцию на любом участке кожи и, таким образом, создать «облегченную» модель болезни. Эта проба проще и безопаснее провокационной, поскольку рассчитана на низкие концентрации аллергенов, небольшие участки кожи и кратковременность контакта аллергенов с кожей. Перечень аллергенов, используемых для аппликационных проб, можно найти в руководствах по клинической иммунологии.

• Аппликационные фотопробы — это сочетание аппликационной пробы и ультрафиолетового облучения. Пробы используют в диагностике фотоаллергических реакций. Фотоаллергены наносят на кожу в два ряда и закрывают повязкой на 24 ч. Затем один ряд облучают, а второй используют как контрольный. Результаты пробы считывают через 48—96 ч.