Герпес на фоне иммунодефицита

У больных с ослабленным иммунитетом вирус простого герпеса вызывает как локализованные, так и генерализованные инфекции. К локализованным инфекциям относятся герпетическая экзема Капоши и хронический язвенный герпес. Генерализованный герпес характеризуется распространенными высыпаниями на коже и слизистых (везикулы, пустулы, эрозии и язвы) в сочетании с пневмонией, энцефалитом, гепатитом или поражением других органов. См. также «Герпес» (с. 800) и «Герпес половых органов» (с. 918).

Эпидемиология и этиология

Возраст

Любой.

Этиология

Вирус простого герпеса типа 1 и типа 2.

Частота

70% взрослого населения США инфицировано вирусом простого герпеса типа 1. В последнее время растет число серопозитив-ных носителей вируса простого герпеса типа 2, особенно среди гомосексуалистов и мужчин с бисексуальной ориентацией (68— 77%).

Заболеваемость герпесом растет за счет увеличения числа больных с иммунодефицитом. Так, среди перенесших трансплантацию костного мозга число зараженных составляет 80%, перенесших трансплантацию внутренних органов — 65%, среди больных лимфомами — 60%, лейкозами — 55%, среди ВИЧ-инфицированных — 25%.

Частота рецидивов, протекающих с выраженными клиническими проявлениями, в настоящее время значительно снизилась благодаря профилактическому лечению ацикло-виром всех серопозитивных носителей.

Факторы риска

ВИЧ-инфекция. У большинства ВИЧ-инфицированных частота, продолжительность и тяжесть рецидивов герпеса не отличаются от аналогичных показателей для больных с нормальным иммунитетом. Частота и продолжительность рецидивов резко возрастают, когда количество лимфоцитов CD4 становится ниже 50 мюг¹. Висцеральные формы герпеса и генерализованный герпес возникают реже, чем при других иммунодефи-цитах.

Диагностические критерии СПИДа Центра по контролю заболеваемости США. Хронический язвенный герпес (язва на коже или слизистой, сохраняющаяся дольше 1 мес); герпетический бронхит, герпетическая пневмония и герпетический эзофагит (любой продолжительности у больного стар- ше 1 мес) входят в официальный перечень оппортунистических инфекций при СПИДе. Диагноз ставят после исключения других причин иммунодефицита независимо от того, присутствуют ли в сыворотке антитела к ВИЧ.

Другие иммунодефициты. Аутоиммунные заболевания, врожденные и приобретенные нарушения клеточного иммунитета, истощение, беременность (редко). Лекарственные средства. Медикаментозное лечение после трансплантации костного мозга и внутренних органов, при злокачественных новообразованиях. Цитостатики, им-мунодепрессанты, кортикостероиды. Гемобластозы. Реактивация вируса простого герпеса обычно возникает в течение 20 сут после начала индукционной химиотерапии. Трансплантация костного мозга. Реактивация вируса простого герпеса возникает в течение 5 нед после трансплантации (у половины больных — на 1—8-е сутки). Без лечения 3% больных умирают от генерализованного герпеса.

Иные. Лучевая терапия. Инструментальные вмешательства (например, введение назо-гастрального зонда ослабленному больному может привести к герпетическому эзо-фагиту).

Анамнез

Госпитализация по поводу основного заболевания.

Жалобы

Болезненные язвы на коже и слизистых.

• Рецидивирующий герпес: легкая боль.

• Хронический язвенный герпес: легкая или умеренная боль.

• Герпетический панариций: сильная боль.

• Герпетический стоматит и фарингит: боль во рту во время еды.

• Герпетический эзофагит: боль за грудиной, боль при глотании, дисфагия.

• Герпетический проктит: боль и болезненность при пальпации, запор, боль при дефекации, выделения из заднего прохода, тенезмы; иногда — крестцовый радику-

Рисунок 29-14. Герпес на фоне иммунодефицита: хронический язвенный герпес у ВИЧ - инфицированной. На фотографии — больная СПИДом женщина 32 лет. Видны поверхностные язвы с четкими контурами и белые вдавленные рубцы. Заболевание вызвано устойчивым к ацикловиру штаммом вируса простого герпеса типа I. Для лечения использовали в/в введение фоскарнета лит, импотенция, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.

• Генерализованный герпес: лихорадка, ухудшение состояния.

Физикальное исследование

Кожа Элементы сыпи

• Рецидивирующий герпес. У большинства больных с иммунодефицитом герпес протекает также, как при нормальном иммунитете. Однако во время рецидивов высыпания (корки, эрозии, язвы) захватывают обширные участки кожи. У ВИЧ-инфицированных иногда образуются крупные эрозии, которые быстро, в течение нескольких дней, некротизируются. Ве- зикулярных высыпаний при этом может и не быть.

Хронический язвенный герпес. Рецидив герпеса приводит к формированию язв, которые растут на протяжении многих недель или месяцев. Диаметр язв достигает 10-20 см (рис. 29-14,29-15 и 29-16). Края валикообразные, утолщенные; дно мокнущее или покрытое коркой. Язвы нередко сливаются, особенно в межъягодичной и паховых складках. Болезненность при пальпации. Локализация (в порядке убывания частоты): перианальная область и заднепроходный канал, половые органы, рот и лицо, подушечки пальцев. Изредка встречается одновременное поражение лица и промежности.

• Герпетический стоматит и фарингит. Крупные язвы с локализацией на твердом небе или на месте удаленного зуба. Глоссит: язвы линейной формы на языке. Язвенный гингивит.

• Герпетический эзофагит. Как правило, сочетается со стоматитом или фарингитом. Возникает при заглатывании слюны, содержащей вирус простого герпеса. При эзофагоскопии на слизистой пищевода обнаруживают эрозии и язвы.

• Герпетический проктит. Возникает как осложнение язв перианальной области, которые распространяются на заднепроходный канал. При ректороманоскопии обнаруживают разрыхление слизистой и язвы прямой и сигмовидной кишки.

• Генерализованный герпес. Диссеминиро-ванные высыпания — везикулы и пустулы, часто с геморрагическим компонентом, окруженные ободком гиперемии. Характерное герпетиформное (сгруппированное) расположение элементов отсутствует. Везикулы и пустулы быстро вскрываются, образуя эрозии с отвесными краями. Возможны некрозы кожи с последующим изъязвлением (рис. 29-17). Язвы нередко сливаются в обширные полициклические очаги со слегка приподнятыми, валикообразными краями.

• Инфаркты кожи. Обусловлены ДВС-синд-ромом.

Локализация. Губы (рис. 29-15), ротоглотка, пищевод, половые органы (рис. 29-16), пе-рианальная область. Генерализованный герпес — вся кожа и слизистые (рис. 29-17).

Другие органы

Возможно изолированное поражение ротоглотки в отсутствие высыпаний на лице. Герпетический эзофагит, трахеит, бронхит и очаговая пневмония могут протекать как местная инфекция, возникшая при аспирации или заглатывании слюны, содержащей вирус простого герпеса. При попадании возбудителя в легкие гематогенным путем может развиться интерстициальная пневмония. Это частое проявление рецидивов герпеса. Генерализованный герпес обычно протекает с поражением внутренних органов (печени, легких, надпочечников, ЖКТ и ЦНС).

Особенности герпеса в зависимости от причины иммунодефицита Гемобластозы. Герпес часто протекает атипично, с обширным поражением губ, носа, носогубного треугольника. Герпетический стоматит проявляется некрозом межзубных сосочков, язвами, напоминающими канди-дозный стоматит (молочницу), или воспалением слизистой рта, какое бывает на фоне химиотерапии и лучевой терапии. ВИЧ-инфекция. Реактивация вируса простого герпеса обычно приводит к хроническому язвенному герпесу — незаживающим язвам на лице, в перианальной области или на половых органах. Герпетический эзофагит нередко сочетается с кандидозом пищевода. Язвы перианальной области служат причиной герпетического проктита. Висцеральные формы герпеса и генерализованный герпес встречаются редко.

Дифференциальный диагноз

Хронический язвенный герпес Опоясывающий лишай с хроническим локализованным поражением кожи, импетиго, эктима, гангренозная эктима, пролежень, сифилис (твердый шанкр), грибковые инфекции (криптококкоз, кокцидиоидоз, гис-топлазмоз, североамериканский бластоми-коз), фиксированная токсидермия. Герпетический панариций Паронихия, сифилис (экстрагенитальный твердый шанкр). Герпетический стоматит и фарингит Афтозный стоматит, лимфосаркома, гисто-плазмоз.

Герпетический эзофагит Цитомегаловирусная инфекция, афтозный стоматит, кандидоз пищевода, гистоплаз-моз.

Герпетический проктит

Болезнь Крона, рак заднепроходного канала и прямой кишки, амебиаз, аноректаль-ный синдром (возникает при длительном использовании свечей, содержащих алкалоиды спорыньи). Генерализованный герпес Ветряная оспа, опоясывающий лишай с дис-семинированным поражением кожи, герпетическая экзема Капоши, вакцинальная экзема, генерализованная вакциния (в вооруженных силах США до сих пор проводят оспопрививание).

Дополнительные исследования

Проба Цанка

В соскобах со дна язв и в смывах из трахеи и бронхов обнаруживают гигантские многоядерные клетки.

Определение вирусных антигенов

С помощью моноклональных антител в маз-

Рисунок 29-15. Герпес на фоне иммунодефицита: хронический язвенный герпес у больной лейкозом. На губах, щеках и носу — глубокие, медленно растущие язвы с очагами некроза в центре и кровянистыми корками ке, сделанном со дна язвы, можно выявить антигены вируса простого герпеса и таким образом установить его тип.

Патоморфология кожи Гигантские многоядерные клетки. Дифференциальный диагноз с инфекцией, вызванной вирусом varicella-zoster, по гистологической картине невозможен. В фиксированных формалином срезах можно выявить антигены вируса простого герпеса: для этого используют иммунопероксидазный метод.

Выделение вируса в культуре клеток

Для вирусологического исследования используют соскобы с пораженных участков кожи и слизистой и биопсийный материал.

Серологические реакции С помощью иммуноблоттинга и иммуно-ферментного анализа можно выявить ти-поспецифические антитела к гликопротеи-дам G вируса простого герпеса и таким образом установить его тип.

Анализ мочи

Гематурия вследствие герпетического цистита.

Полимеразная цепная реакция Позволяет идентифицировать вирусную ДНК.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами лабораторных исследований (проба Цанка, определение вирусных антигенов или выделение вируса в культуре клеток).

Патогенез

В ходе первичной инфекции вирус простого герпеса размножается в коже и проникает в окончания чувствительных нервов. Останется ли инфекция локализованной в месте проникновения вируса или станет диссе-минированной, зависит от функции моноцитов и макрофагов и продукции интерферона. В дальнейшем реактивации вируса препятствуют антитела, NK-лимфоциты и сенсибилизированные Т-лимфоциты. Реактивация вируса простого герпеса наблюдается у 60—80% серопозитивных больных, перенесших трансплантацию или получающих химиотерапию по поводу гемобласто- зов. Вслед за виремией развиваются диссе-минированное поражение кожи, висцеральные формы герпеса или генерализованный герпес. Факторы, определяющие клиническую форму заболевания, неизвестны.

Течение и прогноз

Рецидивы герпеса на фоне иммунодефицита в большинстве случаев протекают также, как при нормальном иммунитете. У 80% больных, перенесших трансплантацию почки, вскоре после операции вирус простого герпеса обнаруживают в смывах из носоглотки; через некоторое время у двух третей из них появляются высыпания. У других больных реактивация вируса приводит к возникновению хронического язвенного герпеса — обширным язвам, сохраняющимся неделями, месяцами, годами. Из-за нарушения целости эпителия язвы часто осложняются бактериальными и грибковыми инфекциями.

При генерализованном герпесе возможно поражение печени, легких, надпочечников, ЖКТ и ЦНС. При этом нередко развивается ДВС-синдром. Летальность высокая. У новорожденных с висцеральными формами герпеса она достигает 50—80% (в отсутствие лечения).

Хронический язвенный герпес может быть обусловлен появлением устойчивых штаммов вируса простого герпеса. Если язва не заживает или продолжает увеличиваться на фоне лечения ацикловиром (в/в или внутрь), значит, возбудитель устойчив к ацикловиру. Такие язвы достигают в размерах 20—30 см и чрезвычайно болезненны.

Лечение и профилактика

Профилактика

Профилактический прием ацикловира показан всем серопозитивным больным, которым предстоит трансплантация костного мозга, внутреннего органа или индукционная химиотерапия по поводу лейкоза.

Препарат назначают в дозе 5 мг/кг в/в каждые 8 ч (или 400 мг внутрь 3 раза в сутки), начиная со дня трансплантации или первого дня химиотерапии. Лечение продолжают в течение 4—6 нед. Оно позволяет предотвратить реактивацию не только вируса простого герпеса, но и вируса varicella-zoster.

Лечение

Локализованные формы герпеса. Назначают ацикловир, 200 мг внутрь 5 раз в сутки или 400 мг 3 раза в сутки, в течение 10 сут. Если через 10 сут высыпания не заживают, показано в/в введение ацикловира. Хронический язвенный герпес, осложненный стафилококковой инфекцией, требует назначения антибиотиков.

Генерализованный герпес и висцеральные формы герпеса. При генерализованном герпесе, герпетическом энцефалите, эзофагите, хо-риоретините и пневмонии назначают ацикловир в дозе 10 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 10—14 сут, или видарабин в дозе 15 мг/кг в/в 1 раз в сутки в течение 10—14 сут. Новые противовирусные препараты. Вместо ацикловира можно использовать фамцик-ловир или валацикловир. Эффективность этих препаратов изучается. Устойчивость к ацикловиру. У устойчивых к ацикловиру штаммов вируса простого герпеса нарушен синтез тимидинкиназы. Этот фермент осуществляет превращение ацикловира в монофосфат — этап, без которого препарат не может превратиться в активную форму (трифосфат), встроиться в вирусную ДНК и инактивировать вирусную ДНК-полимеразу. Следовательно, если ти-мидинкиназа отсутствует, ацикловир не способен остановить репликацию вируса. Признаки устойчивости к ацикловиру: неэффективность в/в лечения препаратом в течение 10 сут; обнаружение вируса в соскобе со дна язвы после курса лечения. Препаратами выбора становятся фоскарнет, 40 мг/кг в/в каждые 8 ч, или видарабин, 15 мг/кг в/в 1 раз в сутки.

Рисунок 29-16. Герпес на фоне иммунодефицита: хронический язвенный герпес у ВИЧ - инфицированного. На головке и теле полового члена — огромная поверхностная язва и рубец. Больному 26 лет, у него — СПИД-дементный синдром, из-за чего он даже не подозревал об этой язве

Рисунок 29-17. Герпес на фоне иммунодефицита: генерализованный герпес. У больного — лимфосаркома. Все тело усеяно эрозиями, язвами и везикулами. Элементы сыпи некротизированы и покрыты кровянистыми корками. Подобные высыпания обычно сочетаются с герпетической пневмонией, гепатитом или энцефалитом

Герпетическая экзема Калоши

Герпетическая экзема Капоши — результат присоединения герпеса к хроническому дерматозу, чаще всего — к диффузному нейродермиту. При этом возникает диссеминирован-ное поражение кожи в виде везикул и эрозий. Герпетическая экзема Капоши может быть проявлением как первичного герпеса, так и его рецидива.

Синонимы: герпетиформная экзема, вариолиформный пустулез Капоши—Юлиусберга, острый оспенновидный пустулез, синдром Капоши.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Чаще болеют дети.

Этиология

Вирус простого герпеса типа 1, реже — вирус простого герпеса типа 2.

Заражение

Дети заражаются при контакте с родителями, страдающими герпесом лица и полости рта.

Факторы риска

Диффузный нейродермит, особенно осложненный эксфолиативной эритродермией. Значительно реже герпетическая экзема Капоши встречается при болезни Дарье, термических ожогах, пузырчатке, буллезном пемфигоиде, обыкновенном ихтиозе, грибовидном микозе и синдроме Вискотта—Олдрича.

Анамнез

Течение

Высыпания появляются на больной коже и в течение нескольких недель распространяются на здоровую кожу.

Общее состояние

Первичная инфекция: лихорадка, недомогание, раздражительность. Рецидивы: протекают легче, в анамнезе — сходные высыпания.

Жалобы

Основное кожное заболевание может сопровождаться зудом. Герпетическая экзема Капоши начинается с боли.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Везикулы с пупковидным вдавлением в центре, вскрываясь, образуют эрозии с отвесными краями (рис. 29-18 и 29-19). Высыпания лишены характерного для герпеса герпетиформного расположения: элементы сыпи не сгруппированы (см. рис. 29-19). Сыпь появляется на больной коже и постепенно распространяется на здоровую. Эрозии сливаются между собой, образуя огромные участки, лишенные эпидермиса (рис. 29-19). Высыпания нередко появляются волнами. При стафилококковой суперинфекции — пустулы, пронизанные в центре волосом, и покрытые корками эрозии.

Форма. Везикулы куполообразные, с пупковидным вдавлением в центре. Расположение. Беспорядочно расположенные элементы.

Локализация. Чаще всего — лицо, шея и туловище.

Другие органы

Первичная инфекция: лихорадка и увеличение лимфоузлов.

Дифференциальный диагноз

Распространенная везикулярная сыпь или эрозии Ветряная оспа, опоясывающий лишай с дис-семинированным поражением кожи, генерализованный герпес, буллезное импетиго, стафилококковый фолликулит, псевдомо-надный фолликулит (возбудитель — Pseu-domonas aeruginosa), кандидозный фолликулит, вакцинальная экзема.

Дополнительные исследования

Проба Цанка

Гигантские многоядерные клетки обнаруживают в соскобах с элементов сыпи и смывах из трахеи и бронхов.

Определение вирусных антигенов

С помощью моноклональных антител в мазке, приготовленном из содержимого везикул, можно выявить антигены вируса простого герпеса и таким образом установить его тип.

Патоморфология кожи

Гигантские многоядерные клетки. Дифференциальный диагноз с инфекцией, вызванной вирусом varicella-zoster, по гистологической картине невозможен. В фиксированных формалином срезах можно выявить ан-

Рисунок 29-18. Герпес: герпетическая экзема Капоши. У этой больной диффузным нейродермитом на лбу и на веках появились везикулы. В центре везикул видны мелкие эрозии с отвесными краями, некоторые из них покрыты корками тигены вируса простого герпеса: для этого используют иммунопероксидазный метод.

Выделение вируса в культуре клеток

Для вирусологического исследования используют соскобы с пораженных участков кожи и биопсийный материал.

Серологические реакции

С помощью иммуноблоттинга и иммуно-ферментного анализа можно выявить ти-поспецифические антитела к гликопротеи-дам G вируса простого герпеса и таким образом установить его тип.

Полимеразная цепная реакция

Позволяет идентифицировать вирусную ДНК.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами лабораторных исследований (проба Цанка и выделение вируса в культуре клеток).

Патогенез

См. с. 802.

Течение и прогноз

Впервые возникшая герпетическая экзема Капоши продолжается от 2 до 6 нед. Рецидивы протекают легче, без нарушения об- щего состояния. Осложнения — висцеральные формы герпеса и генерализованный герпес — чаще встречаются на фоне иммунодефицита. При этом летальность достигает 10—50%. При герпетической экземе Капоши, возникшей на фоне ожоговой болезни, диагностика особенно сложна и часто невозможна без лабораторных исследований.

Лечение

Противовирусные препараты Ацикловир. В легких случаях можно обойтись без противовирусных препаратов либо назначить ацикловир внутрь в течение 7 сут. В тяжелых случаях (обычно при первичной инфекции) ацикловир вводят в/в в дозе 1,5 г/м²/сут.

Валацикловир. Биодоступность препарата при приеме внутрь в 4—6 раз выше, чем у ацик-ловира. В США валацикловир пока применяют только для лечения опоясывающего лишая и герпеса половых органов. Фамцикловир. В США пока применяют только для лечения опоясывающего лишая и герпеса половых органов.

Антибиотики

При суперинфекции, вызванной Staphylo-

coccus aureus, назначают эритромицин или диклоксациллин.

Рисунок 29-19. Герпес: герпетическая экзема Капоши. Лоб, веки, шея и плечи покрыты множественными сливающимися эрозиями; на периферии очагов поражения видны мелкие невскрывшиеся везикулы. Элементы сыпи расположены беспорядочно. Герпетическая экзема Капоши у этого больного возникла на фоне диффузного нейродермита