Поражение кожи при сахарном диабете

Липоидный некробиоз См. с. 430.

Склередема

Синонимы: scleroedema, склередема взрослых, болезнь Бушке. Возникает при диабетической микроангиопатии. Проявляется стойким отеком кожи и подкожной клетчатки, не оставляющим ямок при надавливании. Границы очагов поражения не выражены. Клиническая картина отчасти напоминает поражение кожи при склеродермии. Локализация — верхняя часть спины, шея и проксимальные отделы конечностей. Заболевание начинается внезапно и быстро прогрессирует.

Кальцифилаксия См. с. 434.

Кольцевидная гранулема

См. с. 280. При сахарном диабете — генерализованные, полиморфные высыпания.

Болезнь Кирле См. с. 118.

Acanthosis nigricans и липодистрофия См. с. 513. Развиваются при инсулинорезис-тентности. Гиперплазию эпидермиса вызывают инсулиноподобные факторы роста.

Эруптивные ксантомы

См. с. 478. Возникают при декомпенсиро-ванном сахарном диабете и очень высоком уровне триглицеридов в крови.

Диабетический пузырь

Синоним: bullosis diabeticorum. Пузыри возникают на тыле кистей, пальцах, голенях и стопах (рис. 16-1) внезапно, без предшествующего воспаления; достигают больших размеров. Гистологическое исследование: субэпидермальные или внутриэпидермаль-ные полости, акантолиз отсутствует.

Диабетическая ангиопатия

См. также гл. 17.

Микроангиопатия. Поражение артериол, ве-нул и капилляров. Проявляется эритемой конечностей, внешне напоминающей рожу, иногда — изъязвлением. Характерны утолщение базальной мембраны сосудов и пролиферация эндотелиальных клеток. Макроангиопатия. Поражение крупных сосудов. Чаще всего страдают сосуды ног. Последствия — ишемия, трофические язвы, гангрена, разнообразные инфекционные осложнения.

Рисунок 16-1. Диабетический пузырь. У пожилого мужчины, страдающего сахарным диабетом, после разрыва крупного пузыря образовалась эрозия. Атрофия окружающей кожи и отсутствие волос — признаки диабетической ангиопатии

Инфекции

См. гл. 23, 24 и 25. Больные сахарным диабетом (особенно — декомпенсированным сахарным диабетом) предрасположены к стафилококковым и стрептококковым инфекциям (фурункулез, карбункул, паронихия, нагноение ран и язв, рожа, флегмона), эрит-разме, дерматофитии стоп, онихомикозу, кандидозу кожи и слизистых, назоцереб-ральному мукорозу.

Диабетическая нейропатия

При сахарном диабете обычно наблюдается сенсомоторная нейропатия. Поражение двигательных нервов проявляется слабостью и атрофией мышц; поражение чувствительных нервов приводит к нейротрофическим язвам на стопе, как правило, над костными выступами. Вегетативная нейропатия сопровождается ангидрозом.

Побочные эффекты средств для лечения сахарного диабета

Инсулин. Местные: постинъекционная ли-подистрофия (в местах подкожных инъекций), феномен Артюса (волдыри в местах внутрикожных инъекций). Общие: крапивница, сывороточная болезнь. Пероральные сахаропонижающие средства. Пятнисто-папулезная сыпь, крапивница, полиморфная экссудативная эритема, фотосенсибилизация. См. также гл. 22.

Диабетическая дерматопатия ^idfU5)INCH

Синоним: dermopathia diabetica. Круглые, ат-рофические, слегка западающие коричневые пятна на передней поверхности голеней. Полагают, что ведущую роль в патогенезе играют нарушения кровообращения, поскольку дерматопатия часто сочетается с диабетической микроангиопатией.

Липоидный некробиоз

Липоидный некробиоз проявляется разноцветными (красными, желтыми, коричневыми) бляшками с четкими границами на передней и латеральной поверхностях голеней. Сахарный диабет — частая, но не единственная причина заболевания.

Синонимы: necrobiosis lipoidica, кожный дислипоидоз, некробиоз липоидный диабетический, болезнь Оппенгейма—Урбаха.

Эпидемиология и этиология

Частота

Среди больных сахарным диабетом — менее 1%.

Возраст

Обычно — взрослые до 40 лет, но бывает и у детей.

Пол

Женщины болеют в 3 раза чаще.

Этиология Неизвестна.

Провоцирующие факторы

Началу заболевания нередко предшествует травма, поэтому типичная локализация ли-поидного некробиоза — передняя поверхность голеней и участки стопы над костными выступами.

Анамнез

Начало

У большинства больных — спустя много лет после начала инсулинозависимого сахарного диабета.

Течение

Очаги постепенно увеличиваются в размерах в течение нескольких месяцев. Существуют годами.

Жалобы

Косметический дефект. При изъязвлении бляшек возникает боль.

Сахарный диабет

У одной трети больных — сахарный диабет, еще у одной трети нарушена толерантность к глюкозе.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

• Свежие очаги: восковидные бляшки с четкими границами (рис. 16-2). Размеры различные. Поверхность лоснящаяся, сквозь атрофированный эпидермис видны расширенные сосуды дермы.

• Старые очаги: периферический рост бляшек, слияние мелких очагов; в центре — изъязвление (рис. 16-3). После заживления язв остаются вдавленные рубцы. В центре бляшки, где атрофия выражена больше всего, — множественные телеан-гиэктазии.

• Заживающие очаги: поверхность бляшек сглаживается, желтый цвет меняется на бурый. Телеангиэктазии.

Цвет. Свежие бляшки — желтые, оранжевые (важный диагностический признак); старые — бурые.

Форма. Неправильная, поскольку крупные бляшки образуются за счет слияния мелких.

Расположение. Иногда симметричное. Локализация. Более чем в 80% случаев — голени; реже — стопы, руки, туловище, лицо, волосистая часть головы; еще реже — генерализованное поражение.

Дифференциальный диагноз

Желто-коричневые бляшки Саркоидоз, кольцевидная гранулема (нередко сопутствует липоидному некробиозу), ксантоматоз.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

Световая микроскопия. Дегенерация коллагена, разрушение и беспорядочное расположение коллагеновых пучков. Некробиоз соединительной ткани; гранулематозное воспаление нижних слоев дермы. Желтый цвет бляшкам придают ксантомные клетки, нагруженные липидами. Микроангиопатия: пролиферация эндотелиальных клеток, отложение полисахаридов в стенках сосудов (положительная ШИК-реакция). Иммунофлюоресцентное окрашивание. Выявляют иммуноглобулины и компонент комплемента СЗ. В стенках артериол, капилляров и венул иногда откладываются иммунные комплексы.

Тест на толерантность к глюкозе

Толерантность к глюкозе нарушена.

Рисунок 16-2. Липоидный некробиоз: свежая бляшка. Крупная бляшка с четкими границами и приподнятыми плотными краями на голени у больной сахарным диабетом. Центральная часть бляшки желто-оранжевая, на фоне атрофированного эпидермиса хорошо видны телеангиэктазии. Края более темные, красно-коричневые

Диагноз

Клиническая картина. Внешний вид очагов настолько характерен, что биопсия не требуется. Ее проводят только для исключения кольцевидной гранулемы.

Патогенез

Полагают, что гранулематозное воспаление возникает в ответ на дегенерацию коллагена. Поражение артериол в очагах некробиоза, по-видимому, обусловлено усиленной агрегацией тромбоцитов. Выраженность ли-поидного некробиоза не зависит от тяжести сахарного диабета. Более того, нормализация уровня глюкозы в крови не меняет течения заболевания.

Течение и прогноз

Из-за отсутствия боли и зуда больные долго не обращаются к врачу. Тем временем забо- левание прогрессирует, бляшки растут и приводят к значительным косметическим дефектам. Боль появляется лишь при изъязвлении. Язвы могут рубцеваться и без лечения.

Лечение

Кортикостероиды

Наружное применение. Окклюзионные повязки с сильнодействующими кортикостерои-дами помогают многим больным, однако изредка провоцируют изъязвление. Инъекции в очаг поражения. Введение триам-цинолона (5 мг/мл) в растущую (желтую) бляшку, как правило, останавливает ее рост.

Лечение язв

В большей части случаев достаточно консервативного лечения. При неэффективности — иссечение всей бляшки с последующей трансплантацией кожи.

Рисунок 16-3. Липоидный некробиоз: изъязвление. Липоидным некробиозом поражена почти вся голень. В нижней части бляшки — обширная глубокая язва, ткани некроти-зированы. Больная страдает сахарным диабетом

Кальцифилаксия

Кальцифилаксия — это синдром, который проявляется прогрессирующим некрозом кожи из-за отложения солей кальция в стенках мелких и средних сосудов. Кальцифилаксия обычно наблюдается при хронической почечной недостаточности и гиперпаратиреозе. Сначала появляются очаги ишемии неправильной формы, затем начинается изъязвление подкожной клетчатки, дермы и эпидермиса, развивается гангрена. Нередки вторичные инфекции, сепсис.

Синонимы: calciphylaxia, кальцергия.

Эпидемиология и этиология

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Возраст

Средний и пожилой.

Факторы риска

Хроническая почечная недостаточность (уремия), сахарный диабет, СПИД.

Анамнез

Жалобы

Даже свежие очаги очень болезненны.

Общее состояние

У многих больных — сахарный диабет. Хроническая почечная недостаточность: кальцифилаксия часто возникает после того, как больных переводят на гемодиализ или пе-ритонеальный диализ.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Очаги ишемии — пятна, мраморный рисунок кожи (рис. 16-4А). Надише-мизированной кожей иногда образуются пузыри. Впоследствии — некроз эпидермиса и дермы, отторжение некротизированных тканей и образование язвы (рис. 16-4Б). Если присоединяется вторичная инфекция, возможны флегмона и сепсис. Цвет. Сначала — темно-красный, синюшный, фиолетовый. Затем зона инфаркта становится черной. На протяжении нескольких недель или месяцев очаги постепенно расширяются.

Пальпация. Если нет сенсорной нейропатии, даже свежие очаги чрезвычайно болезненны. Ткани уплотнены. Участки некроза не имеют четких границ. Локализация. Дистальные отделы конечностей, чаще всего — икры и латеральная по- верхность голеней. Живот, ягодицы. Пальцы рук. Головка полового члена.

Дифференциальный диагноз

Болезненные очаги ишемии Панникулит; васкулиты; липоидный некробиоз; дистрофический кальциноз кожи (обызвествление рубцов, фибром, кист); метастатический кальциноз кожи (обызвествление дермы, но не подкожной клетчатки); системная склеродермия; атероэмбо-лия; облитерирующий атеросклероз; ДВС-синдром (молниеносная пурпура); гангренозная пиодермия; варфариновый некроз, гепариновый некроз; кладоспориоз; флегмона, вызванная Vibrio vulnificus; гнилостная флегмона.

Дополнительные исследования

Биохимический анализ крови

Азотемия. Произведение кальций х фосфор, как правило, повышено. (Перемножают сывороточные концентрации кальция и фосфатов, выраженные в мг%. Высоким считается произведение выше 70).

Паратиреойдный гормон

Как правило, уровень гормона в крови повышен.

Посев

Позволяет исключить вторичную инфекцию.

Патоморфология кожи Показана инцизионная биопсия. Обызвествление медии мелких и средних артерий кожи и подкожной клетчатки. В просвете сосудов — фибриновые тромбы. Ишемия приводит к некрозу жировой ткани (жировых долек и соединительнотканных прослоек). В подкожной клетчатке — рыхлые инфильтраты из лимфоцитов и гистиоцитов.

Рентгенография

Видны обызвествленные мелкие и крупные сосуды пораженной конечности.

Рисунок 16-4 А. Кальцифилаксия. Обширная язва на правой икре, небольшой очаг некроза — на левой. Ишемизированная кожа вокруг язв бледная, с лиловыми пятнами. Фломастером обведен весь очаг поражения — подкожная клетчатка в его пределах уплотнена. У больной — сахарный диабет и хроническая почечная недостаточность

Диагноз

Почечная недостаточность в анамнезе; характерная клиническая картина; повышенный уровень паратиреоидного гормона, высокое произведение кальций х фосфор; результаты биопсии кожи.

Патогенез

Патогенез изучен недостаточно. Первооткрыватель кальцифилаксии Г. Селье определил ее как приобретенное состояние повышенной чувствительности организма к кальцию. В экспериментах на животных показано, что в развитии кальцифилаксии участвуют два фактора — сенсибилизирующий и разрешающий. В ответ на действие разрешающего фактора происходит отложение солей кальция в тканях. У человека кальци-филаксия развивается при хронической почечной недостаточности, вторичном гипер-паратиреозе, высоком произведении кальций х фосфор. Разрешающими факторами служат кортикостероиды, инфузия альбумина, в/м инъекции тобрамицина, комплекс декстран—железо, кальциевая соль гепарина, препараты витамина D, иммуноде-прессанты.

Течение и прогноз

Как правило, заболевание постепенно прогрессирует, несмотря на лечение. Из-за ишемии тканей и присоединения вторичной инфекции возникают сильные боли. На поздних стадиях гангрена пальцев или полового члена может привести к их самоампутации. Заболевание часто осложняется флегмоной и сепсисом. В целом, прогноз неблагоприятный, летальность очень высокая.

Лечение

Основные принципы: ранняя диагностика, лечение почечной недостаточности, резекция паращитовидных желез, иссечение нек-ротизированных тканей. Избегают корти-костероидов и других провоцирующих факторов.

Консервативное лечение Высокое произведение кальций х фосфор. Назначают внутрь средства, связывающие фосфаты. У больных, находящихся на гемодиализе или перитонеальном диализе, снижают уровень кальция в крови, уменьшая концентрацию кальция в диализирующем растворе.

Антибиотики. Необходимы при вторичных инфекциях. Почечная недостаточность. Диализ.

Хирургическое лечение Иссечение некротизированных тканей. Иссекают все некротизированные ткани и закрывают рану расщепленным кожным лоскутом.

Субтотальная резекция паращитовидных желез. Эффективна при вторичном гиперпарати-реозе. Чем раньше проведена операция, тем лучше.

Ампутация. Показания: обширная гангрена, тяжелые инфекционные осложнения, мучительные боли, не устраняемые анальгетиками.

Трансплантация почки. В ряде случаев весьма эффективна.

Рисунок 16-4 Б. Кальцифилаксия. Та же больная, крупный план. По краям язвы идет образование струпа. Язва глубокая, проникает в подкожную клетчатку, очень болезненна. При посеве отделяемого выделена Xanthomonas maltophilia. Кожа вокруг язвы ишемизи-рована, чередование бледных и лиловых участков создает сетчатый рисунок

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия ___________________________

Заболевание наследуется аутосомно-доминантно и проявляется множественными теле-ангиэктазиями в виде пульсирующих пятнышек или узелков. Поражаются главным образом сосуды слизистой рта и ЖКТ. Первый признак наследственной геморрагической те-леангиэктазии — частые носовые кровотечения в детском возрасте.

Синонимы: teleangiectasia hereditaria haemorrhagica, болезнь Ослера—Вебера—Рендю, геморрагический наследственный ангиоматоз.

Эпидемиология

Наследственность

Тип наследования — аутосомно-доминант-ный, ген расположен в локусе 9q33—34.

Возраст

Телеангиэктазии появляются на коже после окончания полового созревания. Они особенно многочисленны в возрасте 20— 40 лет.

Частота

1-2 на 100 000.

Анамнез

Начало

В детском или юношеском возрасте.

Течение

Без лечения телеангиэктазии существуют на протяжении всей жизни.

Жалобы

Частые носовые кровотечения в детском возрасте (у 50% больных). Желудочно-кишечные кровотечения (у 12—50%). Кровохарканье — при разрыве артериовенозных аневризм в легких.

Семейный анамнез

Похожие симптомы у родственников.

Физикальное исследование

Кожа и слизистые

Элементы сыпи. Телеангиэктазии: пятна или папулы до Змм в диаметре (рис. 16-5); обычно пульсирующие, бледнеющие при надавливании. Цвет. Красный.

Форма. Обычно — точечная, реже — звездчатая или линейная.

Расположение. Симметричное или беспорядочное.

Локализация. Кожа: лицо, ладони, подошвы, пальцы ног и рук, ногтевое ложе. Слизистые: носоглотка, красная кайма губ, верхушка и спинка языка, конъюнктивы, ЖКТ, мочевые пути, половые органы.

Другие органы

Артериовенозные аневризмы в легких.

Дифференциальный диагноз

Синдром CREST, эссенциальная генерализованная телеангиэктазия, болезнь Фабри, атаксия-телеангиэктазия.

Дополнительные исследования

Общий анализ крови

Постгеморрагическая хроническая анемия.

Гваяковая проба

Анализ кала на скрытую кровь.

Патоморфология кожи

В сосочковом слое дермы капилляры и ве-нулы неравномерно расширены и выстланы уплощенными эндотелиальными клетками.

Лучевая диагностика

Рентгенография, КТ или МРТ грудной клетки для выявления артериовенозных аневризм.

Эндоскопия

При кровотечениях показаны бронхоскопия и эзофагогастродуоденоскопия.

Диагноз

Триада признаков: (1) телеангиэктазии на коже (пальцы рук, ладони) и слизистых (губы, язык); (2) повторные желудочно-кишечные кровотечения; (3) подобное заболевание у родственников.

Рисунок 16-5. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия. На нижней губе и языке видны множественные телеангиэктазии — красные пятнышки и узелки диаметром 1—2 мм

Патогенез

Мутация гена, кодирующего эндоглин — белок эндотелиальных клеток, связывающий трансформирующий фактор роста р. В результате утрачиваются опорные структуры сосудов (перициты, гладкомышечные клетки, эластические волокна) и разрушаются контакты между эндотелиальными клетками. Капилляры расширяются, становятся хрупкими, легко рвутся. Это приводит к частым носовым и желудочно-кишечным кровотечениям.

Течение и прогноз

80% больных страдают носовыми кровотечениями. Желудочно-кишечные кровотечения более опасны и могут привести к смерти. Самое тяжелое осложнение — разрыв артериовенозной аневризмы и легочное кровотечение.

Лечение

Телеангиэктазии

Для разрушения телеангиэктазии на коже и слизистых используют электрокоагуляцию и лазерную терапию (импульсный лазер на красителях).

Носовые кровотечения Тампонада носа, прижигание нитратом серебра, биполярная диатермокоагуляция. При частых кровотечениях — пластика носовой перегородки.

Желудочно-кишечные кровотечения Лазерная терапия (лазер на алюмоиттрие-вом гранате с неодимом).

Артериовенозные аневризмы в легких

Иссечение, эмболизация.

Эстрогены

Назначают при упорных кровотечениях.

Синдром Кушинга

Синдром Кушинга возникает при повышении в крови уровня глюкокортикоидов. Основные признаки: ожирение с преимущественным отложением жира на туловище, лунообразное лицо, угри, багровые стрии на животе, артериальная гипертония, нарушение толерантности к глюкозе, повышенный катаболизм, психические расстройства, у женщин — аменорея и гирсутизм. Синдром Кушинга, обусловленный избыточной секрецией АКТГ аденомой гипофиза, называют болезнью Кушинга. При длительном лечении кортикосте-роидами развивается лекарственный синдром Кушинга. Синоним: синдром Иценко—Кушинга.

Этиология

Эндогенный синдром Кушинга (избыточная продукция кортизола корой надпочечников)

• Повышенная продукция АКТГ:

— дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы;

— микро- и макроаденомы гипофиза, сек-ретирующие АКТГ.

• Эктопическая продукция АКТГ или кор-тиколиберина негипофизарными опухолями (овсяноклеточный рак легкого, кар-циноид тимуса, опухоли островков поджелудочной железы, карциноид бронхов, медуллярный рак щитовидной железы).

• Узловая гиперплазия коры надпочечников.

• Опухоли надпочечников:

— аденома коры надпочечника (кортико-стерома);

— рак коры надпочечника. Экзогенный (лекарственный) синдром Кушинга

• Длительное лечение кортикостероидами:

— внутрь или парентерально;

— местное.

• Длительное лечение кортикотропином.

Анамнез

Начало

Обычно постепенное. При овсяноклеточ- ном раке легкого — внезапное.

Жалобы

Увеличение веса (у 94% больных), отложение жира на туловище, шее и лице. Ломкость сосудов: синяки, кровоподтеки (у 65%). Багровые стрии (у 67%). У женщин — поре-дение волос на голове, гирсутизм (у 80%). Появление угрей, а если больной раньше страдал обыкновенными угрями — обострение. Аменорея (у 77%). Полиурия и полидипсия (у 19%).

Общее состояние

Утомляемость, мышечная слабость (у 87%), изменение характера (у 66%).

Физикальное исследование

Внешний вид

Ожирение, перераспределение жировых отложений. 97% больных имеют характерный внешний вид: полнокровное лунообразное лицо (рис. 16-6), жировой горбик на шее, толстое туловище и тонкие конечности.

Кожа

• Атрофия кожи: багровые стрии, главным образом — на животе (напоминают изменения кожи при местном лечении кортикостероидами); истончение кожи (атрофия эпидермиса и дермы); экхимозы при малейших травмах; телеангиэктазии (полнокровное лицо).

• Подкожные жировые отложения: лицо, шея, живот, надлопаточная область (жировой горбик).

• Волосы: гипертрихоз (усиленный рост терминальных волос на лице и часто — пушковых волос на лице и руках), у женщин — гирсутизм и андрогенетическая алопеция.

• Стероидные угри: мономорфные высыпания, отличаются от обыкновенных угрей почти полным отсутствием комедонов.

• Гиперпигментация: при повышенной продукции АКТГ кожа приобретает бронзовый цвет (как при первичной надпочеч-никовой недостаточности).

• Сопутствующие заболевания кожи: отру-бевидный лишай и дерматофитии (часто).

Другие органы

Артериальная гипертония (у 82% больных АД > 150/90 мм рт. ст.). Гипертрофия клитора (у 19%). Отеки (у 62%). Психические расстройства: эмоциональная лабильность, депрессия, оглушенность, психозы. Мышечная слабость, миопатия.

Рисунок 16-6. Синдром Кушинга. Полнокровное лунообразное лицо; на щеках и на лбу — телеангиэктазии; отложения жира на лице, шее, в надлопаточной области

Дифференциальный диагноз

Ожирение, алкоголизм, депрессия.

Дополнительные исследования

Лабораторные исследования

• Глюкоза плазмы: около 20% больных страдает сахарным диабетом.

• Гипокалиемия.

• Повышенный уровень свободного корти-зола в суточной моче.

• Супрессивная проба с дексаметазоном: де-ксаметазон не подавляет секрецию кор-тизола.                             ......

• Повышенный уровень АКТГ в плазме.

Лучевая диагностика

КТ живота и гипофиза. Остеопороз.

Диагноз

Клиническая картина и результаты лабораторных исследований (повышенная продукция кортизола, не подавляемая дексаметазоном).

Патогенез

Клинические проявления обусловлены высоким уровнем глюкокортикоидов в крови. Многие из изменений кожи объясняются нарушением структуры коллагеновых волокон дермы.

Течение и прогноз

Определяются причиной заболевания.

Лечение

Выявление и устранение причины синдрома Кушинга.

Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб проявляется тиреотоксикозом на фоне увеличения щитовидной железы, офтальмопатией и поражением кожи (претибиальной микседемой). Каждый из этих трех компонентов заболевания развивается независимо от двух других, может быть более или менее выраженным или вообще отсутствовать. Диффузный токсический зоб — самая частая причина тиреотоксикоза.

Синонимы: struma diffusa thyreotoxica, болезнь Грейвса, базедова болезнь.

Эпидемиология и этиология

Частота

Поражение кожи отмечается у 5% больных.

Возраст

20—40 лет.

Раса

Наследственная предрасположенность определяется наличием некоторых аллелей HLA. У белых больных с повышенной частотой обнаруживаются HLA-B8 и HLA-DRw3, у японцев — HLA-Bw36, у китайцев — HLA-Bw46.

Пол

Женщины болеют чаще.

Этиология

Аутоиммунное заболевание. Причина неизвестна.

Сопутствующие заболевания

Хронический лимфоцитарный тиреоидит, В_|2-дефицитная анемия, витилиго.

Анамнез

Начало претибиальной микседемы У половины больных — в разгар заболевания; у другой половины — после лечения.

Жалобы

Зуд, потливость, непереносимость жары.

Общее состояние

Раздражительность, эмоциональная лабильность, бессонница, тремор (особенно у молодых). Похудание, несмотря на повышенный аппетит. Пожилых больных чаще беспокоят одышка, сердцебиение, приступы стенокардии.

Семейный анамнез

Родственники нередко страдают другими аутоиммунными заболеваниями: хроническим лимфоцитарнымтиреоидитом, В_|2-дефицит-ной анемией.

Физикальное исследование

Внешний вид

Больные беспокойны, раздражительны, тревожны. Лицо румяное, ладони потные и горячие.

Кожа

Кожа горячая, влажная, бархатистая, гладкая. Повышенная потливость стоп и ладоней.

Элементы сыпи. Претибиальная микседема (слизистый отек): сначала плотные папулы или бляшки, расположенные асимметрично на обеих ногах. Очаги растут, сливаются и в тяжелых случаях охватывают всю поверхность голеней и тыла стоп (рис. 16-7), обезображивая ноги. Пораженная кожа сначала гладкая и напоминает кожуру апельсина; впоследствии ее поверхность становится бородавчатой.

Цвет. Не изменен либо розовый, красный, багровый.

Пальпация. Очаги плотные; окружающая кожа отечна, но при надавливании ямки не остается.

Локализация. Сначала — передняя поверхность голеней, затем поражение целиком охватывает голени и тыльную поверхность стоп; изредка — медиальная поверхность предплечий.

Волосы

В пределах очагов поражения — гипертрихоз. На голове — тонкие и мягкие волосы с поврежденной структурой. Нередко — диффузная алопеция.

Ногти

Онихолиз (ноготь Пламмера, см. рис. 18-7): свободный край ногтя волнистый и загибается вверх. Гипертрофическая остеоартро-патия — деформация длинных трубчатых костей и фаланг за счет периостального кос-теобразования. Ногти приобретают сходство с часовыми стеклами, пальцы — с барабанными палочками (рис. 16-7).

Рисунок 16-7. Диффузный токсический зоб. Экзофтальм, остеоартропатия (симптом барабанных палочек) и претибиальная микседема (темно-розовая бляшка и узлы)

Щитовидная железа

Равномерное увеличение всей щитовидной железы или только одной доли. Над щитовидной железой часто выслушивается сосудистый шум.

Глаза

Симптомы офтальмопатии: отставание верхнего века при взгляде вниз, полоска склеры над радужкой, экзофтальм, хемоз, пристальный взгляд (рис. 16-7), офтальмоплегия, конъюнктивит, периорбитальный отек. Осложнения: изъязвление роговицы, неврит и атрофия зрительного нерва. Злокачественный экзофтальм: слабость глазодвигательных мышц, ограничение движений глазных яблок вверх и наружу, нарушение конвергенции, косоглазие, диплопия.

Сердечно-сосудистая система

Предсердные аритмии (чаще всего — мерцательная аритмия), систолический шум.

Психический статус

Тревожность, депрессия.

Дифференциальный диагноз

Претибиальная микседема Отек, варикозная экзема, бородавчатая форма слоновости, глубокие микозы. Тиреотоксикоз

Тревожные расстройства, метастазирующие злокачественные опухоли, цирроз печени, гиперпаратиреоз, спру, миастения, прогрессирующая миопатия, феохромоцитома.

Дополнительные исследования

Исследование функции щитовидной железы

• Повышено поглощение радиоактивного йода щитовидной железой. Увеличены уровни тироксина и трийодтиронина в сыворотке, поглощение трийодтиронина смолой и расчетный свободный тироксин.

• Антитиреоидные антитела.

Патоморфология кожи

Претибиальная микседема: набухание и раз- волокнение пучков коллагена, звездчатые фибробласты. Накопление гиалуроновой и хондроитинсерной кислот в очагах поражения и в нормальной коже.

Патогенез

Полагают, что в основе заболевания лежат аутоиммунные нарушения. Диффузный токсический зоб, хронический лимфоцитар-ный тиреоидит и первичный идиопатиче-ский гипотиреоз, по-видимому, тесно взаимосвязаны. Так, у некоторых больных диффузным токсическим зобом в дальнейшем развивается хронический лимфоцитарный тиреоидит, и наоборот. В крови больных диффузным токсическим зобом появляются тиреостимулирующие антитела. Это — аутоантитела к рецепторам ТТГ, которые относятся к классу IgG. Взаимодействуя с рецепторами ТТГ, эти антитела стимулируют секрецию тиреоидных гормонов. Патогенез претибиальной микседемы и офтальмопатии неясен. Полагают, что появляющиеся в крови цитокины или факторы роста вызывают пролиферацию фибробластов и усиленную продукцию ими гликозами-ногликанов.

Лечение

Тиреотоксикоз

Антитиреоидные средства, блокирующие синтез тиреоидных гормонов. Субтотальная резекция щитовидной железы или разрушение ее радиоактивным йодом.

Офтальмопатия

В легких случаях — симптоматическое лечение; в тяжелых — преднизон внутрь (начальная доза 100—120 мг/сут, после улучшения постепенно снижают ее до 5 мг/сут). Облучение глазницы. Хирургическая декомпрессия глазницы.

Претибиальная микседема

Окклюзионные повязки с кортикостерои-дами в течение нескольких месяцев. Небольшие дозы кортикостероидов внутрь (преднизон, 5 мг/сут).

Гипотиреоз

Гипотиреоз развивается при недостатке тиреоидных гормонов и характеризуется накоплением в коже гидрофильных гликозаминогликанов. Это ведет к уплотнению и утолщению кожи, огрубению черт лица — состоянию, известному как микседема (слизистый отек). Врожденный гипотиреоз, сопровождающийся задержкой физического и психического развития, называется кретинизмом. Синонимы: hypothyreosis, микседема.

Эпидемиология

Возраст

40—60 лет.

Пол

Женщины болеют в 10 раз чаще.

Частота

1 на 5000 новорожденных.

Этиология

Первичный гипотиреоз (патология щитовидной железы) — 95% случаев

• Гипотиреоз без зоба. Аплазия и гипоплазия щитовидной железы, первичный идио-патический гипотиреоз (атрофия щитовидной железы у пожилых), резекция щитовидной железы, лечение тиреотоксикоза радиоактивным йодом, облучение.

• Гипотиреоз с зобом. Врожденные нарушения синтеза тиреоидных гормонов, дефицит йода, трансплацентарное поступление препаратов йода или антитиреоидных средств, лекарственные средства (амино-салициловая кислота, препараты йода, фе-нилбутазон, йодоантипирин — запрещен FDA, соли лития), хронический лимфо-цитарный тиреоидит.

Вторичный гипотиреоз (патология гипофиза или гипоталамуса) — 5% случаев

• Гипофизарный. Гипопитуитаризм, изолированный дефицит ТТГ.

• Гипоталамический. Пороки развития гипоталамуса, инфекции (энцефалит), опухоли, инфильтративные заболевания (сар-коидоз).

Анамнез

Жалобы

Врожденный гипотиреоз. Проявляется в первые месяцы жизни. Характерны затянувшаяся физиологическая желтуха, хриплый плач, запоры, сонливость; ребенок плохо сосет. Приобретенный гипотиреоз. Заболевание начинается исподволь, постепенно, а первые симптомы неспецифичны: вялость, сонливость, зябкость, запоры, ригидность и спаз- мы мышц, синдром запястного канала, ме-норрагия. Впоследствии: снижение интеллекта, замедленность движений, плохой аппетит, увеличение веса. Сухость кожи и волос; выпадение волос. Огрубение голоса.

Физикальное исследование

Внешний вид

Врожденный гипотиреоз. Низкорослость, грубые черты лица, высунутый язык, широкий приплюснутый нос, широко расставленные глаза, редкие волосы, сухая кожа, вздутый живот, пупочная грыжа, умственная отсталость, позднее прорезывание зубов. Приобретенный гипотиреоз. Одутловатое, невыразительное лицо (рис. 16-8), отечные веки. Отечность может быть односторонней. Широкий приплюснутый нос, толстые губы. Заторможенность, замедленность движений.

Кожа                                                   ^

Элементы сыпи. Кожа утолщенная, восковид-^; ная, сухая, шершавая (как при ксеродермии), морщинистая (рис. 16-8). Кератодер-мия — ороговение ладоней и подошв. Цвет. Бледность: из-за повышенного содержания воды и гликозаминогликанов и пониженного кровоснабжения (вазоконстрик-ция). Желтый оттенок: на ладонях и подошвах вследствие каротинемии. Пальпация. Кожа на ощупь сухая (сниженное пото- и салоотделение), холодная, тес-товатой консистенции. Конечности: плотный отек, не оставляющий ямки при надав-* ливании. Локализация. Поражение всей кожи.

Сопутствующие заболевания кожи

Витилиго, которое нередко сочетается с бессимптомным гипотиреозом, особенно ужен-щин старше 50 лет.

Волосы

Сухие, грубые и ломкие. Алопеция: замедление роста и поредение волос на голове, лице (у мужчин), на лобке и в подмышечных впадинах. Процент волосяных фолли- кулов, которые находятся в стадии тел ore -на, увеличивается. Брови: выпадение наружной трети бровей.

Ногти

Ломкие, растут медленно.

Слизистые

Язык увеличен, гладкий, красный, движения его замедлены.

Другие органы

Врожденный гипотиреоз. Низкорослость, грубые черты лица, высунутый язык, широкий приплюснутый нос, широко расставленные глаза, вздутый живот, пупочная грыжа, отставание костного возраста от паспортного, эпифизарный дисгенез, умственная отсталость, позднее прорезывание зубов. Приобретенный гипотиреоз. При гипотиреозе без зоба щитовидная железа не пальпируется. Брадикардия. Замедление сухожильных рефлексов (в первую очередь — ахиллова) за счет фазы расслабления.

Дифференциальный диагноз

Врожденный гипотиреоз Синдром Дауна. Приобретенный гипотиреоз Нефротический синдром, депрессия, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера.

Дополнительные исследования

Исследование функции щитовидной железы

• Уровни тироксина и ТТГ в крови рекомендуется определять всем новорожденным.

• Уровень ТТГ повышен при первичном гипотиреозе; понижен или не определяется при вторичном гипофизарном гипотиреозе. При гипофизарном гипотиреозе обычно снижены уровни и других гормонов гипофиза. Уровни трийодтиронина и тироксина понижены.

Общий холестерин сыворотки Повышен.

Патоморфология кожи В сосочковом слое дермы, вокруг волосяных фолликулов и сосудов — набухание и разволокнение коллагеновых пучков из-за накопления хондроитинсерной и гиалуро-новой кислот.

Лучевая диагностика Врожденный гипотиреоз. Отставание костного возраста от паспортного, эпифизарный дисгенез.

Приобретенный гипотиреоз. Увеличение тени сердца (дилатация камер сердца, выпот в полость перикарда). Мегаколон, кишечная непроходимость.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами лабораторного исследования (измерение уровня ТТГ в крови).

Патогенез