Болезнь Боуэна и Эритроплазия Кейра

Болезнь Боуэна (morbus Bowen) проявляется одиночной медленно растущей красной бляшкой с четкими границами (рис. 10-12). Бляшка слегка инфильтрирована, на ее поверхности обычно обнаруживают легкое шелу- шение и корки. От поверхностной формы ба-зальноклеточного рака болезнь Боуэна отличается отсутствием тонкого валика на периферии. Появление болезни Боуэна на открытых участках тела обусловлено инсоляцией, на закрытых — отравлением или длительным лечением препаратами мышьяка.

Новообразования, клинически и гистологически идентичные болезни Боуэна, но расположенные на головке полового члена (рис. 10-13), шейке головки или внутреннем листке крайней плоти, а также на вульве (что бывает крайне редко), носят название «эритроплазия Кейра» (erythroplasia Que-yrat). Эритроплазия Кейра обычно возникает у необрезанных мужчин. Считается, что она метастазирует чаще, чем болезнь Боуэна (в одном из исследований частота мета-стазирования составила 30%). Когда начинается инвазивный (вертикальный) рост опухоли, появляется мягкий мясистый гранулирующий узел, покрытый корками и кровоточащий при незначительных травмах (рис. 10-14).

Рисунок 10-12. Плоскоклеточный рак in situ: болезнь Боуэна. Крупную красную бляшку на голени легко принять за псориаз. Бляшка шелушится и имеет четкие границы

Рисунок 10-13. Плоскоклеточный рак in situ: эритроплазия Кейра. Красная бляшка с четкими границами и блестящей поверхностью на головке полового члена

Рисунок 10-14. Плоскоклеточный рак, растущий из эритроплазии Кейра. Крупный изъязвленный мясистый узел на шейке головки полового члена представляет собой плоскоклеточный рак in situ, развившийся на фоне эритроплазии Кейра

«^ • е»,<'.->/5*» '

Инвазивный плоскоклеточный рак кожи

Плоскоклеточный рак часто развивается на губах и других открытых участках тела, обычно на фоне предраковых заболеваний или рака in situ, и обладает способностью к метаста-зированию. Различают ороговевающий и неороговевающий плоско клеточный рак. Высо-кодифференцированный плоскоклеточный рак имеет плотную, твердую консистенцию и почти всегда обнаруживает признаки ороговения — в толще опухоли или на ее поверхности. Низкодифференцированный плоскоклеточный рак не обнаруживает признаков ороговения и представлен мягкими, мясистыми, гранулирующими образованиями.

Физикальное исследование

Высокодифференцированный плоскоклеточный рак Элементы сыпи. Плотная папула, бляшка или узел (рис. 10-16), покрытая плотными, с трудом отделяющимися роговыми чешуйками. Ороговение. В центре часто имеется эрозия или язва, покрытые коркой; края плотные, приподнятые, ороговевшие. При надавливании из края или центра опухоли иногда выделяются роговые массы. Цвет. Красный, желтоватый, цвет здоровой кожи.

Пальпация. Твердая консистенция. Форма. Многоугольная, овальная, круглая, иногда с углублением в центре. Локализация. Опухоль обычно одиночная, но бывают и множественные образования. Локализация — открытые участки тела. Ороговевшие и изъязвленные опухоли, спровоцированные инсоляцией, обычно локализуются на лице (щеки, нос, подбородок), завитках ушных раковин, в предушной области, на волосистой части головы (у лысых мужчин), тыльной поверхности кистей, предплечьях, туловище и голенях (у женщин). Сопутствующие высыпания. Свидетельствуют о длительном пребывании на солнце. Солнечная геродермия (сухая шелушащаяся атрофированная кожа, телеангиэктазии, веснушки, мелкие гипопигментированные пятна). Другие органы. Увеличение регионарных лимфоузлов (при метастазах). Дополнительные сведения. Плоскоклеточный рак губ (рис. 10-15) развивается на фоне лейкоплакии или солнечного(актинического) хейлита; в 90% случаев локализуется на нижней губе. При хроническом лучевом дерматите опухоль развивается на фоне лучевого кератоза, при отравлении или длительном лечении препаратами мышьяка — на фоне мышьякового кератоза. При развитии опухоли на месте ожоговых рубцов и варикозных язв диагноз часто затруднен, заподозрить плоскоклеточный рак следует при твер- дой консистенции узлов и признаках ороговения.

Патоморфология кожи. Плоскоклеточный рак с различной степенью анаплазии и участками ороговения в толще или на поверхности опухоли.

Низкодифференцированный плоскоклеточный рак Элементы сыпи. Мясистые, гранулирующие, легко травмируемые папулы и узлы, часто с вегетациями. Кровоточивость. Эрозии или язвы с некротизированным дном и мягкими мясистыми краями (рис. 10-17). Корки. Цвет. Красный.

Пальпация. Мягкая консистенция. Форма. Многоугольная или неправильная, нередко напоминает цветную капусту. Локализация. Одиночная опухоль или множественные образования. Локализация — наружные половые органы (на фоне эри-троплазии Кейра, рис. 10-13 и 10-14), реже — туловище и лицо (на фоне болезни Боуэна).

Другие органы. Метастазы в регионарные лимфоузлы возникают чаще, чем при высоко-дифференцированном плоскоклеточном раке.

Патоморфология кожи. Анапластический плоскоклеточный рак с большим числом митозов, низкой степенью дифференцировки клеток, отсутствием ороговения.

Дифференциальный диагноз

Плоскоклеточный рак in situ Монетовидная экзема, псориаз, рак Пед-жета соска молочной железы, экстрамамил-лярный рак Педжета, поверхностная форма базальноклеточного рака. Каждый длительно существующий узел, бляшка или язва, особенно если он расположен на поврежденной солнцем коже, нижней губе, наружных половых органах, в старом ожоговом рубце или в зоне лучевого дерматита, подлежит биопсии для исключения плоскоклеточного рака.

Прогноз

Достичь ремиссии удается в 90% случаев. Частота метастазирования плоскоклеточного рака кожи составляет 3—4%. Реже всего метастазируют опухоли, развившиеся на фоне солнечного кератоза, чаще всего — развившиеся на фоне свищей при хроническом остеомиелите, ожоговых рубцов и лучевого дерматита (частота метастазирования составляет соответственно 31%, 20% и 18%). Плоскоклеточный рак губ, вульвы и полового члена тоже метастазирует довольно часто. Плоскоклеточный рак, спровоцированный отравлением или длительным лечением препаратами мышьяка, не только часто метастазирует, но и нередко сочетается с первичным плоскоклеточным раком легкого и мочевого пузыря.

Лечение

• Основной метод лечения — хирургический.

• Для закрытия раны может потребоваться пластика местными тканями или трансплантация кожи.

• В сложных случаях проводят иссечение по методу Моса — с интраоперационной микроскопией замороженных горизонтальных срезов для определения объема операции.

• Лучевую терапию применяют только тогда, когда операция невозможна.

• При плоскоклеточном раке in situ допустимы криодеструкция и местное лечение фторурацилом.

Рисунок 10-15. Плоскоклеточный рак. На красной кайме нижней губы виден большой узел с ороговевающими и изъязвленными участками. Несмотря на свои размеры, узел едва различим при осмотре, но его легко выявить при пальпации. У больного — солнечная геродермия

Рисунок 10-16. Плоскоклеточный рак. На завитке ушной раковины — крупная бляшка. Налицо и ороговение, и изъязвление

Рисунок 10-17. Низкодифферен - цированный плоскоклеточный рак. На голени, в старом рубце, видны крупные рыхлые красные узлы, похожие на грануляционную ткань. В отличие от высокодифференци-рованного плоскоклеточного рака признаков ороговения нет

Глава 11

Фотодерматозы