Дифференциальная диагностика

Грипп и другие ОРВИ, тифо-паратифозные заболевания, малярия, лептоспироз, инфекционный мононуклеоз, псевдотуберкулез, желтая лихорадка, неинфекционные желтухи

ЛЕЧЕНИЕ

Этиотропной терапии нет!

1. Стол №5 (все на пару или отварное), постельный режим

2. Дезинтоксикационная терапия (в/в р-ры Рингера, глюкозы до 1 л в день)

3. Витамины группы А, В, С, Е

4. Ферменты (панкреатин 1-3 драже перорально 3 раза в сутки)

5. Ослабленному пациенту можно давать АБ (метронидазол 0,25 перорально 3 раза в день – хорошо действует на желчевыводящие пути)

6. Гепатопротекторы в реконвалесцентный период (эссенциале 2 капсулы перорально 3 раза в день; легалон)

ПРОГНОЗ

Благоприятный, не умирают

Может длительно сохраняться астеновегетативный синдром

ПРОФИЛАКТИКА

1. Специфическая (для путешественников, для работников лабораторий, после ураганов)

- иммунологическая профилактика донорским иммуноглобулином однократно в/м 1,5 мл

Вакцины Геп-А-ин-Вак, Хаврикс, Аваксим

2. Неспецифическая

На источник инфекции:

- ранее выявление, изоляция и лечение больных

На механизм передачи:

- соблюдение личной гигиены

- дезинфекция

- карантин на лиц при вспышке и активное наблюдение (АлАТ в динамике, анти-HAV IgG)

На восприимчивый организм:

- сан.просветительская работа

 

ГЕПАТИТ Е (гепатит путешественников)

О: острая вирусная циклическая инфекция с фекально-оральным механизмом заражения, склонная к эпидемическому распространению в основном в регионах с жарким климатом, отличающаяся большой частотой неблагоприятных исходов у беременных

ЭТИОЛОГИЯ

РНК-вирус

Не очень устойчив во внешней среде и менее вирулентен, чем вирус ГА (инфицирующая доза в 2 раза выше)

Обладает прямым цитопатическим действием

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Источник инфекции: больной человек (выделяет вирусы с фекалиями)

Механизм передачи: фекально-оральный

Путь заражения: (чаще всего), алиментарный (при употреблении моллюсков и ракообразных), контактно-бытовой (очень редко)

Восприимчивость всеобщая, но преимущественно болеют взрослые 15-40 лет (чаще мужчины)

Распространен в странах тропического и субтропического климата (отличие от А)

Тяжелые формы чаще во второй половине беременности – чем больше срок, тем тяжелее протекает гепатит => развивается острая печеночная недостаточность, массивный геморрагический синдром, острая почечная недостаточность

Возможны выкидыши, преждевременные роды, роды сопровождаются большой кровопотерей

ПАТОГЕНЕЗ

Совпадает с патогенезом гепатита А

КЛИНИКА

Инкубационный период: 20-65 дней

Формы заболевания: субклиническая и манифестная

1. Преджелтушный период (3-7 дней)

- нарастающая общая слабость

- диспепсический синдром

- возможны боли в суставах, повышение температуры, диарея

2. Разгар заболевания (2-3 недели)

- желтуха кожных покровов и с/о

- самочувствие не улучшается (отличие от А)

- увеличение размеров печени

3. Восстановительный период (протекает довольно медленно)

ОСЛОЖНЕНИЯ

Синдром острой печеночной недостаточности, геморрагический синдром, ОПН, ДВС-синдром у беременных

Выкидыши, преждевременные роды

ДИАГНОСТИКА

1. Клинико-эпидемиологические данные с учетом географического анамнеза при исключении ГА, ГВ, ГС

2. Наличие в крови анти-HEV IgM (методом ИФА) через 10-12 дней после начала, в течение 1-2 месяцев

3. Наличие в крови, фекалиях РНК HEV (методом ПЦР) – уже не применяют

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Грипп и другие ОРВИ, тифо-паратифозные заболевания, малярия, лептоспироз, инфекционный мононуклеоз, псевдотуберкулез, желтая лихорадка, неинфекционные желтухи

ЛЕЧЕНИЕ

Этиотропной терапии нет!

1. Стол №5 (все на пару или отварное), постельный режим

2. Дезинтоксикационная терапия (в/в р-ры Рингера, глюкозы до 1 л в день)

3. Витамины группы А, В, С, Е

4. Ферменты (панкреатин 1-3 драже перорально 3 раза в сутки)

5. Ослабленному пациенту можно давать АБ (метронидазол 0,25 перорально 3 раза в день – хорошо действует на желчевыводящие пути)

6. Гепатопротекторы в реконвалесцентный период (эссенциале 2 капсулы перорально 3 раза в день; легалон)

ПРОГНОЗ

Благоприятный в общей популяции

Неблагоприятный у беременных (летальность до 40%)

ПРОФИЛАКТИКА

На источник инфекции:

- ранее выявление, изоляция и лечение больных

На механизм передачи:

- соблюдение личной гигиены

- дезинфекция

- карантин на лиц при вспышке и активное наблюдение (АлАТ в динамике, анти-HEV IgG)

На восприимчивый организм:

- сан.просветительская работа

 

ГЕПАТИТ В

О: антропонозная вирусная инфекция с гемоконтактным механизмом заражения, протекающая с преимущественным поражением печени и многообразием проявлений от вирусоносительства до прогрессирующих форм гепатита с развитием острой печеночной недостаточности, цирроза печени и печеночно-клеточного рака

ЭТИОЛОГИЯ

ДНК-вирус

Устойчив во внешней среде

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Источник инфекции: больные острыми и хроническими формами заболевания

Механизм заражения: гемоконтактный (парентеральный)

Пути заражения:

А) естественные: половой; вертикальный (преимущественно во время родов); бытовой (ножницы, бритвы, зубные щетки)

Б) искусственные: переливание крови и ее компонентов; хирургические, гинекологические и стоматологические операции

Инфицирующая доза очень маленькая (85% вероятность заразиться после укола), вирус крайне стойкий в окружающей среде

Взрослые чаще переносят острую инфекцию с формированием иммунитета; в хроническую форму переходит до 20% (у младенцев частота хронизации до 90%)

ПАТОГЕНЕЗ

Место внедрения => репликация вирионов в печени => иммуноопосредованное поражение печени (не обладает прямым цитопатическим действием!)

Механизмы хронизации HBV-инфекции:

- интеграция генома вируса в геном гепатоцитов

- мутантные штаммы вируса

- способность к внепеченочной репликации

- ослабленный иммунный ответ

- аутоиммунные механизмы

КЛАССИФИКАЦИЯ

Наиболее частая форма: острая циклическая желтушная форма с цитолитическим синдромом

ОСТРЫЕ ГЕПАТИТЫ

По тяжести заболевания:

1. Легкая

- легкая интоксикация, периодическая слабость, снижение аппетита умеренное, тошнота непостоянная, рвота нехарактерна

- при повышении АлАТ и АсАТ белковая функция остается без изменений

- легкая, неинтенсивная желтуха

2. Среднетяжелая форма

- интоксикационный синдром более выраженный, адинамия, выраженная тошнота без рвоты

- АлАТ и АсАТ повышены, показатели белково-синтетической функции без именения, кроме ПТИ - снижение

3. Тяжелая

- нарастание интоксикации

- заторможенность, мушки перед глазами, геморрагический синдром в местах инъекция и при чистке зубов, адинамия

- печеночная-энцефалопатия: 1) сонливость 2) хлопающий тремор, провалы 3) нарушение сознания, 4) кома

- диспротеинемия, повышение билирубина, но ферменты падают

 

По форме заболевания:

1. Циклические (самолимитирующиеся) формы:

- стертая

- субклиническая

- безжелтушная

- желтушная (с цитолитическм синдромом; с холестатическим синдромом; холестатическа)

2. Ациклические формы:

Фульминантная (молниеносная, злокачественная; у пациентов, которые не указывали на гепатит в прошлом)

- нет предшествующего анамнеза по патологии печени

- острое нарушение функции печени (ПТИ<40%)

- может развиться энцефалопатия

- чаще всего при гепатите В или В+D

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ

1. Фазы: репликативная и интегративная

2. Цирроз печени

3. Гепатоцеллюлярная карцинома

КЛИНИКА ОСТРОГО ГЕПАТИТА

1. Инкубационный период: 50-180 дней

2. Преджелтушный/продромальный период (4-10 дней)

- гриппоподобный (лихорадочный синдром)

- диспепсический (тошнота, рвота, послабление стула, дискомфорт в эпигастрии)

- астеновегетативный (ломота, слабость)

- артралгический

- смешанный

- возможна сыпь на коже (уртрикарная)

- в конце: гепатоспленомегалия, потемнение мочи и обесцвечивание кала

3. Желтушный период (2-6 недель)

- желтуха на склерах, с/о рта, твердого неба и на уздечке языка, коже

- синдром интоксикации

- ощущение тяжести в эпигастрии и правом подреберье (особенно после еды)

- зуд кожи (из-за холестаза)

- гепатоспленомегалия, пальпация печени болезненна

4. Период реконвалесценции (2-12 месяцев)

- длительно сохраняется астеновегетативный синдром, ощущение дискомфорта в правом подреберье

ОСТРЫЙ ГВ С ХОЛЕСТАТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Признаки цитолиза в сочетании с внутрипеченочным холестазом (зуд кожи, интегративная желтуха застойного характера, ахоличный кал, темная моча)

Предрасполагающие факторы: алкоголь, гепатотоксичные лекарственные препараты

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В

При сохранении клинико-биохимических проявлений заболевания в течение 6 месяцев и более

Преимущественно малосимптомное течение (астеновегетативный и диспепсический синдромы)

Лабораторные признаки: повышение активности АлАТ, маркеры вирусы ГВ

Гепатомегалия и уплотнение печени

Внепеченочные знаки при прогрессировании: телеангиэктазии, пальмарная эритема

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Распространенный фиброз с узловой перестройкой паренхимы печени, нарушением дольковой структуры и образованием внутрипеченочных анастомозов

Астенический, диспепсический и геморрагический синдромы, синдромы интоксикации и желтухи, похудание, гормональные расстройства, длительный субфебрилитет

ОСЛОЖНЕНИЯ

При острой форме: острая печеночная недостаточность, острая печеночная энцефалопатия (прекома I и II, кома, глубокая кома с арефлексией), массивный геморрагический синдром, отечно-асцитический синдром, суперинфекция

При хронической форме: ОПН, портальная гипертензия, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, присоединение бактериальной инфекции, гепатокарцинома

ДИАГНОСТИКА

1. Маркеры вируса ГВ в крови: HBsAg (австралийский, поверхностный)/анти-HBs, Aнти-HBc IgM/IgG, HBeAg/анти-HBe (РПГ, РНГА, ВИЭФ, РИА, ИФА):

HBsAg – в острый период

HBeAg – активная репликация вируса в острую фазу или обострение хронической инфекции

HBcAg – в крови нет, при биопсии печени

HBsAB – переболел или вакцинировался

HBeAB – в период реконвалесценции

Анти-HBcor IgM – обострение хронического процесса, при остром процессе

Анти-HBcor IgG – хронизация

Если положительный HbsAg => антитела к гепатиту D (HDVAB)

HBeAg-негативные штаммы (выход из-под иммунного контроля, хронизация инфекций, устойчивость к интерферонтерапии, фульминантный гепатит)

2. ДНК HBV (ПЦР)

3. Пункционная биопсия печени – обнаружение вирионов HBV, HBcAg и др.антигены (метод иммунофлюоресценции)

4. Радиоизотопное и УЗИ-сканирование печени