Члены комиссии: замятина Т. П. – инженер по от и тб, тюрин П. Н. – мастер оср (ппк)

5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество Степанов Тимофей Андреевич

пол (мужской, женский) мужской

дата рождения 16.01.1997 года

профессиональный статус наемный работник

профессия (должность) подсобный рабочий

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 5 месяцев         ,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации 5 месяцев

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж 01 ноября 2015 года

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте / первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 01 ноября 2015 года

 г.

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай: с “  ”     200 г. по “ ”     20   г. не проводилось

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай не проводилась

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай 

Несчастный случай произошел на строительной площадке (участок 2-008, объект МПКНД-398/23-15), расположенной по адресу: пос. Подгорный, ул. Новая, 13 - при переносе шпаклевочной смеси в упаковке массой 50 кг на расстояние 20 метров из помещения временного склада к месту производства работ на 1 этаже строящегося здания.

Основные вредные и опасные производственные факторы:

- физические перегрузки.

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю 

Оборудование не применялось

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда 

                    Индивидуальный номер рабочего места – 86,

                   2 класс (допустимые условия труда)                                                                ^*

7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда

(аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) 

ООО «СОТ и АРМ» ИНН 7716739646

*

8. Обстоятельства несчастного случая

*^* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 7.1 указывается "не проводилась", пункт 7.2 не заполняется.

Марта 2016 года в 11 час.00 мин. подсобный рабочий Степанов Тимофей Андреевич по заданию прораба Третьякова Н.Р. приступил к работе по переноске шпаклевочной смеси из временного склада строительных материалов на 1 этаж строящегося здания. В 11 час. 22 мин. при входе в строящееся здание он споткнулся о временное входное полотно и упал, в результате чего сломал указательный палец левой руки.