Данные объективного обследования( status praesens )

Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, выражение лица без болезненных проявлений, тип телосложения нормостенический, умеренная степень упитанности.

Т тела-36,5 градусов

Кожные покровы – бледно-розовые, чистые, умеренно увлажненные, эластичность кожи нормальная. Оволосение по мужскому типу. Ногти не изменены. На плече – 2 рубчика от прививки БЦЖ.

Подкожная жировая клетчатка умеренно развита.

Лимфатическая система – при пальпации определяются заднеушные, передние шейные и паховые лимфатические узлы, размером с горошину, безболезненные, мягко эластической консистенции, не спаянные друг с другом и окружающими тканями;

Костно-мышечная система – тонус мышц не изменен; суставы не изменены, активные и пассивные движения в полном объеме. При исследовании костной системы патологических изменений и болезненности не выявлено.

  Щитовидная железа – не визуализируется; при пальпации мягкая, не увеличена.

Молочные железы - не изменены.

ОРГАНЫ И СИСТЕМЫ.

Дыхательная система.

Жалобы на смешанную одышку при подъеме на 2 этаж, утренний малопродуктивный кашель.

.Дыхание через нос свободное, сухости нет. Отделяемое из носа слизистое прозрачное скудное. Обоняние не изменено. Голос ясный. Области корня носа, лобных и гайморовых пазух безболезненны; при мануальном обследовании гортань округлой формы, припухлостей и болезненности нет.

Грудная клетка несколько бочкообразной формы. Левая верхушка выше правой. Над- и подключичные ямки выражены, лопатки плотно прилегают к грудной стенке, ширина межреберных промежутков -1,5 см, эпигастральный угол - прямой. Ритм дыхания правильный.     

Частота дыхания (ЧДД) - 18/мин. Грудная клетка участвует в акте дыхания синхронно, и симметрично во всех отделах, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания: брюшной.

При перкуссии по передней подмышечной линии грудной клетки слева во 2-3 межреберье – притупление перкуторного звука

Высота стояния верхушек

 Справа: спереди - на 2 см выше уровня ключицы; сзади - 1 см. ниже уровня остистого отростка VII шейного позвонка.

Слева: 3 см. выше уровня ключицы; сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренинга: справа - 3,5 см; слева - 2см.

Подвижность нижних краев легких

Средняя подмышечная: слева: 4см. (-1+3),

                                   справа: 3,5см.(-1+2,5).

При пальпации болезненных участков не выявлено, грудная клетка несколько ригидна. Голосовое дрожание одинаково усилено в симметричных участках.

При аускультации легких –Влажные хрипы в межлопаточной области, больше слева, рассеянные сухие хрипы в базальных отделах.

Сердечно-сосудистая система.

Жалоб нет.

При осмотре сосуды шеи, область сердца и брюшная аорта пульсируют. Сердечный толчок и верхушечный толчок не визуализируются; сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется на уровне V ребра по левой средне-ключичной линии, ограниченный (1 палец), невысокий, нерезистентный. Сердечный толчок пальпируется в V межреберье.

 При перкуссии границы сердца в пределах возрастной нормы. Поперечник сосудистого пучка - 6 см., его границы располагаются во 2 межреберье слева по левому краю грудины, справа на 1 см кнаружи от правого края грудины..

   При аускультации сердца: акцент II тона на аорте.                  

ЧСС - 76 в минуту. Ритм сокращений правильный. Шумов нет.

 

  При ощупывании и осмотре крупные артерии не извитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, дефицита пульса нет, пульс ритмичный с частотой 76 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, высокий, нормальной формы. АД = 130/95 мм.рт.ст.

При осмотре, пальпации вены безболезненны, изменений не отмечается.

Пищеварительная система.

Жалоб нет.

Аппетит хороший, жажды нет. Дефекация регулярная, 1-2 раза в день, нормального цвета без патологических примесей.

       Полость рта – слизистая розовая; язык влажный с белым налетом; форма его не изменена.

Живот округлый, симметричный; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. Грыжевых выпячиваний не обнаружено.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

При ориентировочной поверхностной пальпации болезненности и ригидности мышц не отмечается.

Симптом Щеткина - Блюмберга отрицателен.

При скользящей глубокой методической пальпации пальпируется сигмовидная кишка.

Нижняя граница желудка (стетакустический метод и глубокая пальпация) определяется на 4 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии.

При пальпации печень выступает на 1 см. из-под края реберной дуги, ее поверхность гладкая, ровная, край печени умеренно мягкий, слегка заостренный, легко подворачивающийся пальпация в этой области безболезненна.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы отрицательные.

Селезенка не пальпируется, перкуторно размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см., длинник - 8 см.

Перкуссия живота - при перкуссии живота отмечается тимпанит разной степени выраженности; жидкости и свободного газа в брюшной полости не обнаружено.

Мочевыделительная система.

Жалоб нет.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, только в дневное время, днем 5 раз.

Почки не пальпируются, ощупывание поясничной области безболезненно, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Высота стояния дна мочевого пузыря над лоном - 4 см.

Нервно-психический статус.

Жалоб нет.

Сознание ясное, в контакт вступает легко. Болевая, температурная и тактильная чувствительность не изменены. Зрение, слух, обоняние сохранены. Ригидности затылочных мышц, изменений походки нет. Нарушений памяти не отмечает. Принимает феназепам. Правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.