Оперативное лечение эмпиемы плевры. Специальные инструменты.

Удаление мешка эмпием является основным методом успешного лечения хронических эмпием. Однако, радикальные операции, проводимые типичной торакотомией, имеют ряд недостатков: травматичны, вызывают открытый пневмоторакс, имеется возможность повторного инфицирования полости грудной клетки и часто образуются остаточные полости. С целью избежания указанных недостатков, под руководством Л. К. Богуша, был разработан вариант радикальной операции удаления мешка эмпием, которую мы назвали ГЕМИПЛЕВРЭКТОМИЕЙ. При выполнении этой операции мы разработали дугообразный разрез кожи в области мешка эмпием. Точное место и величина разреза устанавливаются по рентгенограмме с таким расчетом, чтобы горизонтальные линии разреза проходили на одно ребро выше верхней границы мешка, а другая — на одно ребро ниже нижнего края эмпиемы. После выкраивания и частичного отделения кожно-фасциального лоскута, послойно обнажаются мышцы, которые рассекаются до ребер. В паравертебральной области на всем протяжении разреза резецируются участки всех ребер размером по 3—4 см. В горизонтальных частях разреза (выше и ниже резецированных ребер) пересекаются межреберные мышцы параллельно реберной дуге. В области резецированных участков ребер перевязываются межреберные сосуды и иссекаются межреберные нервы. После этого кожно-мышечно-реберный лоскут отделяется от периетальной стенки мешка эмпиемы. Вначале мешок отделяется со стороны грудины, затем сверху и со стороны позвоночника. Позже весь лоскут вместе с ребрами приподнимается кверху и стернальные концы ребер рассекаются на уровне переходной складки эмпиемы. Лоскут легко отворачивается и ребра рассекаются на несколько частей через каждые 8—10 см, не повреждая межреберных сосудов. После этого лоскут делается мягким, податливым, его можно легко оттянуть крючком и тогда становится видной париетальная стенка мешка эмпиемы. Отыскивается место переходной складки и, отсюда, начинается отделение висцеральной поверхности мешка эмпиемы. Наиболее легко это можно выполнить, начиная отделение у стернальной области переходной складки. Заключительное отделение висцеральной стенки мешка эмпиемы производится у диафрагмы. При выделении мешка эмпиемы следует соблюдать осторожность, чтобы не открыть свободную (необлитерированную) плевральную полость и не получить открытого пневматоракса. Отделение от диафрагмы обычно не затруднительно, так как последняя хорошо видна в ране. Иногда, при наличии плотных сращений с диафрагмой или позвоночником, приходиться удалять мешок эмпиемы частями. При выделении эмпиемы наибольшее кровотечение бывает в заднем синусе, которое легко останавливается термокаутером. В ложе бывшей эмпиемы вводят два полиэтиленовых дренажа в области верхнего и нижнего полюсов. Кожно-мышечно-костный лоскут восстанавливается на свое место и рана зашивается наглухо. Предлагаемый вариант оперативного вмешательства менее опасен, чем типичная плеврэктомия, так как при нем не встречаются опасные в анатомическом отношении места, повреждение которых связано с тяжелыми, а иногда смертельными осложнениями. Таким образом, избегается возникновение пневматоракса со всеми его нежелательными последствиями. Кроме того, уменьшается операционное поле и, следовательно, снижается травматичность оперативного вмешательства. При нагноении в области ложа эмпиемы, оно легко поддается лечению; достаточно снять швы с нижнего конца раны и лечить ее открытым способом. При ригидности легких мягкая грудная стенка компенсирует неэластичность легких и, таким образом, избегается образование остаточной полости. С целью обеспечения хорошего расправления (раздувания) легкого и прилегания мягкого лоскута грудной стенки к ложу бывшей эмпиемы необходимо поддерживать отрицательное давление не ниже— 0,5 атмосферы. Отсасывание следует продолжать 10— 14 дней. Описанный метод удаления эмпием можно отнести к группе костно-плевро-пластических операций. Наименьшая продолжительность операции составляет 1 час 20 минут (5 больных). Максимальное время операции 3 часа 10 минут (8 больных). Количество потерянной крови колеблется от 250 до 3500 грам. Средняя потеря крови во время операции составляла 0,5 литра.