Вопросник для первичной самооценки здоровья пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию.

Уважаемый пациент!

Вам предлагается ознакомиться с представленной брошюрой с тем, чтобы Вы могли подготовиться к диспансеризации и, ответив на вопросы, содействовать более углубленной работе врача по оценке Вашего здоровья. Правительство Российской Федерации приняло решение об углубленной диспансеризации лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию, что отражено в Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.07.2021. № 698н «Об утверждении Порядка направления граждан на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке». В рамках углубленной диспансеризации будет осуществлен комплекс диагностических и лечебных мероприятий, в реализации которых будут играть большую роль Ваши ответы на вопросы. Эти вопросы подготовлены ведущими специалистами-экспертами Российской Федерации.

Эксперты использовали в подготовленном документе ряд вопросов, важных для реальной клинической практики, заимствуя их из распространенных международных валидированных анкет, преследуя при этом в качестве главной цели не количественную профессиональную оценку выраженности симптомов, а важность и простоту предложенных вопросов - ориентиров в самоподготовке пациента к беседе с врачом.

Для Вашего удобства вопросник разделен на два раздела:

1) Общие симптомы и признаки заболеваний;

2) Обязательные вопросы для выявления признаков заболеваний различных органов (профильные вопросы).

После ответа на предлагаемый вопросник распечатайте результат и опирайтесь на него во время визита к врачу.

РАЗДЕЛ 1. ВОПРОСЫ ПО ОЦЕНКЕ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ И ПРИЗНАКОВ ОТДЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 1. Общие вопросы

№ п/п	Вопросы		Варианты ответов
1	Как давно Вы перенесли коронавирусную инфекцию?
2	Болели ли Вы коронавирусной инфекцией с поражением легких (пневмонией)?		Да, Нет
3	Уточните проявления перенесенной COVID-инфекции	бессимптомно	Да, Нет
		потеря обоняния	Да, Нет
		лихорадка	Да, Нет
		пневмония	Да, Нет
		другие проявления	Да, Нет
4	Имеются ли у Вас антитела IgG к коронавирусной инфекции?		Да, Нет
5	Получали ли Вы лечение от коронавирусной инфекции дома?		Да, Нет
6	Были ли Вы госпитализированы по поводу коронавирусной инфекции?		Да, Нет
7	Вакцинировались ли Вы от коронавируса? Если «ДА», то когда и какой вакциной?		Да, Нет

 

Таблица 2. Вопросник Всемирной Медицинской Ассоциации

№ вопроса	Вопросы	Варианты ответа
1	Отмечаете ли Вы у себя повышение температуры?	Да, Нет
2	Беспокоит ли Вас общая слабость?	Да, Нет
3	Отмечаете ли Вы ухудшение зрения, боль или жжение в глазах?	Да, Нет
4	Имеется ли у Вас боль в ухе, снижение слуха или шум в ушах?	Да, Нет
5	Беспокоит ли Вас насморк или заложенность носа в межпростудный период?	Да, Нет
6	Страдаете ли Вы аллергическими реакциями?	Да, Нет
7	Жалуетесь ли Вы на сердцебиение и/или боль в грудной клетке?	Да, Нет
8	Отмечаете ли Вы появление отеков на ногах?	Да, Нет
9	Снижен ли у Вас аппетит?	Да, Нет
10	Похудели ли Вы за последние 3 месяца на 5 кг и более? (без диеты)	Да, Нет
11	Беспокоят ли Вас затруднения при глотании, изжога?	Да, Нет
12	Беспокоят ли Вас тошнота или рвота?	Да, Нет
13	Беспокоят ли Вас боли в животе?	Да, Нет
14	Беспокоят ли Вас нарушения функции кишечника (поносы, запоры, боль при дефекации)?	Да, Нет
15	Беспокоят ли Вас проблемы с мочеиспусканием (боль при мочеиспускании, частые позывы)?	Да, Нет
16	Для женщин: отмечаете ли Вы нарушение менструального цикла?	Да, Нет
17	Беспокоят ли Вас боли в суставах, мышцах, шее или спине?	Да, Нет
18	Бывают ли у Вас эпизоды потери сознания или судорожные приступы?	Да, Нет
19	Отмечаете ли Вы онемение или слабость в конечностях?	Да, Нет
20	Беспокоит ли Вас головная боль? (периодически или постоянно)	Да, Нет
21	Отмечаете ли Вы снижение памяти?	Да, Нет
22	Беспокоит ли Вас бессонница или сонливость в течение дня?	Да, Нет
23	Отмечают ли родственники у Вас громкий храп во сне или остановки дыхания?	Да, Нет
24	Отмечаете ли Вы повышенную тревогу или пониженное настроение?	Да, Нет
25	Переносили ли Вы операции или травмы? Какие?	Да, Нет
26	Проходите ли Вы ежегодную диспансеризацию?	Да, Нет
27	Укажите, пожалуйста, год последней диспансеризации	Год
28	Выявлялось ли у Вас повышенное артериальное давление?	Да, Нет
29	Выявлялся ли у Вас повышенный уровень холестерина в крови?	Да, Нет
30	Выявлялся ли у Вас повышенный уровень глюкозы в крови?	Да, Нет
31	Выявлялся ли у Вас: избыточная масса тела?	Да, Нет
32	Контактируете ли Вы с вредными факторами на работе или дома?	Да, Нет
33	Подвергались ли Вы воздействию табачного дыма (пассивному табакокурению)?	Да, Нет

 

Таблица 3. Оценка степени никотиновой зависимости

№ п/п	Вопросы		Варианты ответа
1	Как скоро, после того как Вы проснулись, Вы выкуриваете первую сигарету?	в течение первых 5 минут	Да, Нет
		в течение 6-30 минут	Да, Нет
		в течение 30-60 минут	Да, Нет
		через 1 час	Да, Нет
2	Сложно ли для Вас воздержаться от курения в местах, где курение запрещено?		Да, Нет
3	От какой сигареты Вы не можете легко отказаться?	первая сигарета утром	Да, Нет
		все остальные	Да, Нет
4	Сколько сигарет Вы выкуриваете в день?	10 или меньше	Да, Нет
		11-20	Да, Нет
		21-30	Да, Нет
		31 и более	Да, Нет
5	Вы курите более часто в первые часы утром, после того как проснетесь, или в течение остального дня?		Да, Нет
6	Курите ли Вы, если сильно больны и вынуждены находиться в кровати целый день?		Да, Нет

 

Таблица 4. Вопросы для выявления рисков, связанных с употреблением алкоголя

№ п/п	Вопросы	Варианты ответов
1	Укажите, употребляете ли Вы алкоголь?	Да, Нет
2	Если Вы употребляете алкоголь, является ли это употребление еженедельным или регулярным?	Да, Нет

 

РАЗДЕЛ 2. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ПРИЗНАКОВ ЗАБОЛЕВАНИЙ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ (ПРОФИЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ)                                                                                             

Отвечая на эти вопросы, Вы (пациент) должны уточнить степень выраженности нарушений, оценить их значимость для углубленного обследования.  

2.1. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ                                                                                 

ЭКСПЕРТ – академик РАН профессор А.Г.ЧУЧАЛИН                                                                         

Таблица 5. Шкала одышки mMRC (вопросник валидирован)

Степень	Тяжесть	Описание проблемы	Варианты ответов
0	Нет	Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки	Да, Нет
1	Легкая	Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение	Да, Нет
2	Средняя	Одышка заставляет больного идти более медленно по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности	Да, Нет
3	Тяжелая	Одышка заставляет больного делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности	Да, Нет
4	Очень тяжелая	Одышка делает невозможным для больного выход за пределы своего дома, или одышка появляется при одевании и раздевании	Да, Нет

 

Таблица 6. Модифицированная шкала переносимости физической нагрузки (Borg G.A., 1982; вопросник валидирован).

Вам необходимо выбрать одно из чисел, отражающее степень одышки, которую он испытывает после выполнения теста ходьбы в течение 6 мин.

Баллы	Выраженность одышки	Варианты ответов
	Одышка выражена очень сильно
10	Нестерпимо тяжело дышать	Да, Нет
9	Одышка выражена очень сильно	Да, Нет
8 7 6		Да, Нет
	Одышка выражена сильно	Да, Нет
		Да, Нет
5 4	Одышка выражена сильно, но терпеть можно	Да, Нет
		Да, Нет
3	Одышка выражена, она средней степени тяжести	Да, Нет
2	Одышка беспокоит незначительно	Да, Нет
1	Одышка едва беспокоит	Да, Нет
	Одышка не беспокоит

 

Таблица 7. Визуальная шкала субъективной оценки пациентом переносимости физической нагрузки (Borg G.A., 1982; вопросник валидирован): Выберите наиболее точное описание Ваших ощущений.

2.2. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ