Занятие №11. Лучевая диагностика воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний зубочелюстной системы

 

Вопросы к занятию:

1. Топографическая классификация кариеса с учетом глубины поражения. Классификация кариеса с учетом локализации.

2. Задачи и возможности рентгенологического исследования при диагностике кариеса. Тактика использования рентгенографии при кариесе.

3. Диагностика воспалительного процесса в пульпе, рентгенографические признаки пульпита.

4. Рентгенологические признаки гранулирующего, гранулематозного, фиброзного периодонтита.

5. Рентгенологическая диагностика пародонтита в зависимости от его стадии и степени тяжести.

6. Рентгенологические признаки острого и подострого остеомиелита челюстей.

7. Рентгенодиагностика хронического остеомиелита челюстей.

8. Рентгенологические признаки одонтогенного, посттравматического и гематогенного остеомиелита челюстей.

9. Алгоритм рентгенологического исследования больных остеомиелитом челюстей.

10. Радионуклидная диагностика воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

11. Лучевая диагностика воспалительных заболеваний околоносовых пазух.

 

Студент должен знать:

Кариес зубов – патологический процесс, проявляющийся деминерализацией, прогрессирующим разрушением твердых тканей (неорганического компонента) зуба и протеолизом его органического матрикса с образованием полости. В зависимости от локализации очага поражения выделяют щелевой кариес, на контактных поверхностях, пришеечный и корневой.

 

Стадии кариеса с учетом глубины поражения:

К1, К2 – поверхностный эмалевый кариес (стадия пятна и с наличием неглубокого дефекта соответственно);

К3 – средний кариес (прослеживается распространение на дентин, до половины его толщины);

К4, К5 – глубокий кариес, разрушающий большую часть дентина, достигающий полости зуба с возможной ее перфорацией.

 

Задачи рентгенологического исследования при выявлении кариеса: определение наличия, локализации, величины, глубины кариозной полости, оценка взаимоотношения полости с пульповой камерой, выявление изменений в периодонте, уточнение состояние дентина под пломбой, выявление вторичных кариозных поражений, оценка состояния непрорезавшегося зуба, определение правильности проведенного лечения.

Всем первичным стоматологическим больным необходимо проведение лучевого исследования с использованием ортопантомографии, а при отсутствии возможности ее выполнения – экстраоральной контактной рентгенографии челюстей в косой проекции.

Пульпит – воспалительный процесс в пульпе, не вызывает каких-либо изменений в тканях, ограничивающих полость зуба и корневые каналы, не имеет прямых рентген-признаков. Лучевая диагностика пульпита проводится с помощью интраоральных контактных аналоговых и цифровых контактных рентгенограмм зубов. Косвенный рентгенологический признак пульпита – глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба.

Периодонтит – воспаление тканей пародонта в области верхушки корня. Хронический гранулирующий периодонтит: на рентгенограмме у верхушки корня пораженного кариесом зуба определяется неправильной формы очаг деструкции костной ткани с неровными, нечеткими контурами. Хронический гранулематозный периодонтит: у верхушки корня пораженного кариесом или ранее леченного зуба определяется округлый или овальный очаг деструкции с четкими ровными контурами. Хронический фиброзный периодонтит: у верхушки корня зуба определяется расширение периодонтальной щели, кортикальная пластинка лунки утолщена.

Пародонтит – воспаление тканей, окружающих корень зуба; включает в себя воспаление десны, усиленное отложение зубного камня, образование глубоких патологических костных карманов, остеопороз вершин и всей межзубной перегородки, снижение высоты альвеолярного края с нарушение положения зубов. Различают три степени поражения пародонта:

1 степень (или стадия): исчезают замыкательные пластинки межальвеолярных гребней, высота их не изменяется;

2 стадия: межальвеолярные перегородки разрушены не более чем на 1/3 высоты;

3 стадия: межальвеолярные гребни разрушены более чем на 1/5 их высоты, корни обнажены более чем на половину длины.

Оптимальными методами для диагностики заболеваний пародонта являются внутриротовая интепроксимальная рентгенография, внеротовая контактная рентгенография челюстей в косой проекции; для диагностики генерализованного процесса следует использовать ортопантомографию. Рентгенологические признаки пародонтита: резорбция межзубных костных перегородок как по вертикали, так и по горизонтали, снижение их высоты в различной степени, наличие зубного камня, нависающие искусственные коронки, пломбы.

Остеомиелит челюстей – инфекционный гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости и окружающих ее тканях под влиянием агрессивных факторов физической, химической или биологической природы. Основные рентген-симптомы: остеопороз, деструкция костной ткани с нечеткими, неровными контурами в зоне верхушки корня разрушенных одного или двух зубов, с распространением на ближайшие отделы челюсти, костный секвестр, линейные или слоистые периостальные наслоения.

Алгоритм рентгенологического исследования больных остеомиелитом: оптимальной является ортопантомография или экстраоральная контактная рентгенография челюстей в косой проекции в комплексе с обзорной рентгенографией лицевого черепа в лобно-носовой проекции. При остеомиелите фронтального отдела челюстей следует проводить увеличенную панорамную рентгенографию челюстей в прямой проекции. Внутриротовые контактные рентгенограммы зубов позволяют провести оценку периапикальных тканей.

 

Студент должен уметь:

диагностировать по лучевым изображениям кариеса, пульпит, периодонтит, пародонтит, остеомиелит челюстей, описывать медицинские изображения в соответствии с рекомендованными протоколами.

 

Студент должен владеть:

терминологией, используемой для описания медицинских изображений в стоматологической практике, методами анализа и синтеза для формирования лучевого диагноза.

 

 

ЗАНЯТИЕ №12. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА НОВООБРАЗОВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Вопросы к занятию:

1. Рентгенологические признаки одонтогенных кист челюстей: радикулярной, резидуальной, ретромолярной, фолликулярной. Рентгенодиагностика примордиальной (первичной) кисты.

2. Изменения, выявляемые на рентгенограммах в проекции резцового канала.

3. Общие клинические и рентгенологические признаки доброкачественных опухолей челюстно-лицевой области.

4. Принцип оценки рентгенологических изображений, рентгенологические критерии дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований челюстно-лицевой области.

5. Рентгенодиагностика одонтогенных (амелобластома, одонтома, цементома) и неодонтогенных (остеома) опухолей челюстей.

6. Рентгенологические признаки злокачественных опухолей челюстей: амелобластомы, остеогенной саркомы.

7. Методы радионуклидной диагностики, применяемые для распознавания опухолевых заболеваний челюстно-лицевой области. Используемые РФП.

8. Лучевая диагностика объемных образований околоносовых пазух. Принципы дифференциальной диагностики кист и опухолей придаточных пазух носа.

Студент должен знать:

Кисты челюстей являются наиболее часто встречающимися доброкачественными опухолеподобными образованиями челюстей. Кисты обладают медленным ростом, могут вызывать смещение и резорбцию корней зубов, деформировать челюсти, смещать нижнечелюстной канал, проникать в полость носа и верхнечелюстных пазух. Рентгенологические признаки кист неспецифичны:

- радикулярная киста – очаг просветления округлой или овальной формы с четкими, ровными контурами, в диаметре превышающий 5-10 мм, окруженный тонким склеротическим ободком. Структура чаще всего однородная. На фоне дефекта проецируется верхушка зуба, периодонтальная щель в области верхушки не определяется. Окружающая костная ткань не изменена.

- резидуальная киста возникает на месте удаленного зуба – очаг просветления округлой или овальной формы с четкими, ровными контурами, окруженный тонким склеротическим ободком. Окружающая костная ткань не изменена.

- ретромолярная киста – округлый дефект ткани с четкими, ровными контурами и тонким склеротическим ободком. Локализуется в области угла нижней челюсти, сразу позади коронковой части нижнего третьего моляра.

- фолликулярная киста – резко очерченный овальный или округлый дефект кости, размером от 2 см, окружающий коронку непрорезавшегося зуба. Корень зуба может располагаться вне кисты.

- первичная киста – костный дефект с четкими, ровными контурами и склеротическим ободком, располагающийся в альвеолярном отростке, в зоне локализации отсутствующего зуба.

Доброкачественные опухоли челюстно-лицевой области подразделяются на одонтогенные и неодонтогенные. В большинстве случаев растут медленно, бессимптомно, четко отграничены от окружающих тканей, могут иметь капсулу и, лишь достигая больших размеров, приводят к деформации костей или воздействуют на окружающие ткани. Доброкачественные опухоли не инфильтрируют окружающие ткани, не дают метастазы.

Одонтогенные опухоли:

· Амелобластома – на ранних стадиях развития может представлять собой единичный участок деструкции округлой формы с четкими, ровными контурами и однородной структурой. По мере развития представлена множественными сливающимися кистами с костными перегородками внутри, контуры четкие, склеротический ободок по периферии, периостальная реакция отсутствует.

· Аденомелобластома имеет вид единичного участка деструкции округлой формы с четкими, ровными контурами, со склеротическим ободком по периферии. Структура может быть как однородная, так и неоднородная за счет обызвествленных участков.

· Цементома в ранней стадии представляет собой очаг с четкими, ровными контурами, без кортикального ободка, лишенный внутренней структуры, в средней стадии на фоне остеолитического очага появляются округлые мелкие плотные включения, в поздней стадии – относительно крупные гомогенные участки высокой плотности, идентичной плотности цемента. Образование имеет мягкотканную капсулу, которая отображается в виде тонкой полосы просветления по периферии.

Злокачественные опухоли.

· Злокачественная амелобластома – множественные сливающиеся зоны остеолитической деструкции, по форме и рентгенологической плотности напоминающие кисты с костными перегородками внутри. На ранних этапах контуры ровные, четкие, имеется склеротический ободок по периферии, затем четкость контуров теряется, происходит инвазия опухоли в соседние структуры.

· Остеогенная саркома. 1) при преобладании остеолитических изменений выявляется участок деструкции с неровными, нечеткими контурами; 2) при остеобластических вариантах выявляется участок неоднородного остеосклероза без четких контуров. Внутренняя структура может быть неоднородной за счет полиморфных участков обызвествления. На границе кортикальной пластинки и опухоли надкостница может отслаиваться и приподниматься под острым углом в виде шпоры или козырька (Кодмена), отмечается периостальная реакция в виде спикул (игольчатый периостит).

Для проведения дифференциальной диагностики во всех случаях требуется гистологическое исследование.

 

Студент должен уметь:

планировать алгоритм лучевых методов диагностики при подозрении на новообразование челюстно-лицевой области, выделять на лучевых изображениях признаки опухолевого роста, дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования по ведущим рентгенологическим признакам, описывать медицинские изображения в соответствии с рекомендуемым протоколом; схематично изобразить в тетради и на доске внутриротовую рентгенограмму больного с радикулярной кистой в области верхушки 11-го зуба, рентгенограмму ретромолярной кисты и фолликулярной кисты 38-го зуба.

 

 

Студент должен владеть:

терминологией, используемой для описания медицинских изображений в стоматологической практике, методами анализа и синтеза для формирования лучевого диагноза.