Предлагаемая диагностическая схема

Я обнаружил, что, независимо от степени преступности (делинквентности) поведения или даже при ее отсутствии, с клинической точки зрения, первым признаком возможного антисоциального расстройства личности является наличие нарциссического расстройства личности. Действительно, клинический профиль антисоциальной личности, описанный Клекли, естественно распадается на три категории: 1) определенные базовые характеристики, отличающие антисоциальную личность от психоза и органического мозгового синдрома: "отсутствие бреда и других признаков иррационального мышления" и "неадекватно мотивированное антисоциальное поведение" (непосредственно доминирующий симптом); 2) ряд характеристик, обнаруживаемых при тяжелой нарциссической патологии характера: "половая жизнь безлична, тривиальна и слабо интегрирована", "отсутствие отклика в обычных межличностных отношениях", "общая бедность основных аффективных реакций", "патологический эгоцентризм и неспособность к любви"; 3) то, что является признаком тяжелой патологии Супер-Эго: "ненадежность", "лживость и неискренность", "недостаток раскаяния или стыда", "слабость суждений и неспособность учиться на жизненном опыте", "неспособность следовать какому-либо жизненному плану".

Я нахожу спорным только четыре пункта клинического профиля Клекли: "отсутствие "нервозности" или психоневротических проявлений", "причудливое и непривлекательное поведение в пьяном состоянии и иногда в трезвом", "редкость суицидов" и "поверхностные обаяние и хороший интеллект". Многие антисоциальные личности демонстрируют психоневротические симптомы; импульсивный суицид также случается у таких пациентов, как и у пациентов с синдромом злокачественного нарциссизма; а "причудливое и непривлекательное поведение в пьяном состоянии и иногда в трезвом" кажется мне неспецифичным. Многие пациенты с антисоциальным расстройством личности, особенно принадлежащие к преступному сообществу, не обнаруживают поверхностного обаяния. Кроме того, это расстройство встречается при любом уровне интеллекта.

Но антисоциальное поведение, связанное с нарциссическим расстройством личности, не является достаточной основой для диагноза антисоциального расстройства личности. Как я упомянул выше, существует группа, промежуточная между нарциссическим расстройством личности и антисоциальным расстройством личности, - злокачественный нарциссизм. Антисоциальное поведение может также проявляться в контексте других расстройств личности; дифференциальный диагноз очень важен при оценке данного симптома, поскольку имеет как прогностическое, так и терапевтическое значение. Антисоциальное поведение при ненарциссической структуре личности является прогностически более благоприятным по сравнению с крайне плохим прогнозом в случае антисоциального поведения при антисоциальном расстройстве личности как таковом.

Антисоциальное поведение может быть также следствием нормальной или патологической адаптации к высоко патологичному социальному окружению, такому как "культура банды"; хотя это клинически и не часто встречается, но "диссоциальная реакция" из ДСМ-l стала полезным напоминанием об этой группе пациентов. Иногда антисоциальное поведение может служить эквивалентом невротического симптома: невротическое подростковое бунтарство, например, может иногда принимать форму антисоциального поведения.

Антисоциальное поведение следует изучать в контексте общего уровня организации функций Супер-Эго пациента, что приводит нас к новому рассмотрению вопроса о "преступнике из бессознательного чувства вины". Антисоциальное поведение, исходящее из бессознательного чувства вины, и соответствующий бессознательный поиск наказания должны дифференцироваться от огромного большинства случаев, при которых саморазрушительность и самопровоцируемое наказание являются следствием антисоциального поведения, но не отражают такой бессознательной мотивации. Действительно, психоаналитическая гипотеза о бессознательном чувстве вины может продемонстрировать свою валидность только в том случае, если вина становится осознанной в результате психоаналитической эксплорации. Этого определенно не происходит при интенсивной, длительной психоаналитической психотерапии у большинства пациентов, проявляющих серьезное антисоциальное поведение. В дополнение к этому, с чисто теоретической точки зрения, принимая в расчет все прочие признаки крайнего снижения или отсутствия основных функций Супер-Эго у большинства пациентов с антисоциальным поведением, очень трудно предположить, что они могут действовать, исходя из бессознательного чувства вины.

В клинической практике встречаются пациенты с невротической организацией личности (в противоположность пограничной организации личности), которые могут проявлять антисоциальное поведение, бессознательно нацеленное на самонаказание или получение наказания извне. Тип доминирующего расстройства личности (истерическое, обсессивно-компульсивное, депрессивно-мазохистское) указывает на его довольно редкую этиологию.

В связи с этим сравнительно редкий симптом, pseudologia fantastica, также следует изучать в контексте расстройства личности, при котором он возникает. Pseudologia fantastica можно обнаружить у истероидных, сценических или инфантильных личностей, и прогностически он менее неблагоприятен, чем хроническая лживость или pseudologia fantastica при нарциссических или антисоциальных расстройствах личности. И опять решающее значение имеет выделение ведущей патологии характера при дифференциальном диагнозе антисоциального поведения.

Вопросом, очень часто осложняющим дифференциальный диагноз антисоциального поведения, является наличие алкоголизма или наркомании, а также их вторичных симптомов. Другой близкой и часто сложно вовлеченной психопатологией является антисоциальное поведение и хорошо структурированная перверсия, или сексуальная девиация, - "парафилия", по терминологии ДСМ-III и ДСМ-III-П. По практическим соображениям, главным вопросом здесь является степень, в которой эго-синтонная агрессия встроена в девиантный сексуальный паттерн: чем больше структура личности сдвигается от нарциссической к антисоциальной, тем более такое агрессивное поведение может представлять угрозу для жизни, и подгруппа агрессивных антисоциальных личностей может концентрировать свое поведение на сексуальных насилиях и убийствах.