Лікарю загальної практики-сімейної медицини

При виявленні у вагітних наступних патологічних станів вони підлягають консультації акушера- гінеколога:

· анемія вагітних середнього та тяжкого ступеня (гемоглобін менше 90 г/л);

· загроза переривання вагітності без кров’янистих виділень із статевих шляхів;

· загроза переривання вагітності після стаціонарного лікування;

· затримка росту плода (без порушення функціонального стану плода);

· набряки вагітних без наявності гемодинамічних порушень;

Стани, які вимагають невідкладної консультації

Акушера-Гінеколо-га у І триместрі вагітності

 

ó Затримка менструації при позитивному тесті на вагітність і відсутності візуалізації плідного яйця на УЗД

ó Виявлення при УЗД ділянок відшарування хоріону, нечітка візуалізація ембріону

ó Блювання вагітних середнього та важкого ступеня з кетонурією

ó Періодичні тягнучі болі у нижній ділянці живота

ó Приступи переймоподібного болю або регулярний переймоподібний біль унизу живота

ó Кров’янисті виділення із піхви

Стани, які вимагають невідкладної консультації

Акушера-гінеколога у ІІ триместрі вагітності

 

· Періодичні тягнучі болі унизу живота.

· Приступи переймоподібного болю або регулярний переймоподібний біль унизу живота

· Зміна характеру виділень (надмірні водянисті) або кров’янисті виділення із піхви

· Зміна характеру рухів плода за суб’єктивними відчуттями вагітної (хаотичні рухи, що тривають більше 30 секунд і виникають частіше 4 раз протягом 1 години; менше ніж 10 рухів за 10 годин)

· Зміна частоти серцевих скорочень плода при аускультації – більше 170 уд/хв або 110 і менше уд/хв

· Невідповідність розмірів матки (переважання або відставання) гестаційному терміну

· Виявлення Rh-антитіл у крові або УЗ-ознак гемолітичної хвороби плода (багатоводдя, подвійний контур голівки, набряк підшкірної клітковини, гепатоспленомегалія)

Стани, які вимагають невідкладної консультації акушера-гінеколога

У ІІІ триместрі вагітності

 

Æ Періодичні тягнучі болі унизу живота

Æ Приступи переймоподібного болю або регулярний переймоподібний біль унизу живота

Æ Зміна характеру виділень (надмірні водянисті) або кров’янисті виділення із піхви

Æ Зміна характеру рухів плода за суб’єктивними відчуттями вагітної (хаотичні рухи, що тривають більше 30 секунд і виникають частіше 4 раз протягом 1 години; менше ніж 10 рухів за 10 годин)

Æ Зміна частоти серцевих скорочень плода при аускультації – більше 170 уд/хв або 110 і менше уд/хв.

Æ Невідповідність розмірів матки (переважання або відставання) гестаційному терміну

Æ Виявлення Rh-антитіл у крові або УЗ-ознак гемолітичної хвороби плода (багатоводдя, подвійний контур голівки, набряк підшкірної клітковини, гепатоспленомегалія)

Æ Головний біль при поєднанні з підвищенням АТ

Æ Неконтрольована тяжка гіпертензія, гіпертензивний криз;

Æ Поява або прогресування змін на очному дні.

 

 

ПОКАЗАННЯ ДО НЕГАЙНОЇ ГОСПІТАЛІЗЦІЇ

 

1) кров’яністі виділення зі статевих шляхів;

2) відходження навколоплодових вод;

3) підвищення температури тіла вище 38;

4) діастолічний АТ >110 мм рт.ст.;

5) головний біль;

6) порушення зору;

7) біль у епігастральній ділянці або правому підребер’ї;

8) ознаки печінкової недостатності;

9) олігурія (< 25 мл/год);

10) тромбоцитопенія (< 100·10⁹/л);

11) будь-які стани що супроводжуваються порушенням життєво важливих функцій;

Додаток 2

АНКЕТА ВАГІТНОЇ

(заповнюється вагітною при первому звернені)

Дата:__________________ ПІП:___________________

Вік: ___________________

Адреса: ________________

Тел.: __________________

Професія: _____________

1. Дані про здоров’я жінки

Будь ласка, вкажіть, яку хворобу із наступних Ви маєте або мали

СНІД/ВІЛ	так	ні	Не знаю	Захворювання жовчного міхура	Так	ні	Не знаю
Високий кров’яний тиск	так	ні	Не знаю	Захворювання нирок, набряки	Так	ні	Не знаю
Тромбофлебіт	так	ні	Не знаю	Інфекції сечових шляхів, цистит	Так	ні	Не знаю
Цукровий діабет	так	ні	Не знаю	Туберкульоз	Так	ні	Не знаю
Головні болі	так	ні	Не знаю	Рак	Так	ні	Не знаю
Розлади зору	так	ні	Не знаю	Бронхіальна астма	Так	ні	Не знаю
Жовтуха	так	ні	Не знаю	Захворювання щитовидної залози	Так	ні	Не знаю
Серцебиття, задишка	так	ні	Не знаю	Депресія, психічні розлади	Так	ні	Не знаю
Ревматизм, вади серця	так	ні	Не знаю	Анемія	Так	ні	Не знаю
Епілепсія	так	ні	Не знаю	Інше	так	ні	Не знаю

 

1. Дані про здоров’я сімї

Будь ласка, вкажіть яку хворобу мають Ваші батьки, брати (сестри), діти або дід (баба)

Хвороба	Мати	Батько	Брат	Сестра	Дитина	Мати чоловіка	Батько чоловіка
Високий кровяний тиск
Захворювання серця, вади серця
Цукровий діабет
Рак
Вроджені аномалії
Близнюки
Захворювання щитовидної залози
Розлади згортання крові, варикоз вен
Туберкульоз
Бронхіальна астма
Психічні розлади
Інше

 

1. Ліки

Будь ласка, вкажіть ліки і відповідні дози, які Ви вживаєте зараз:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

1. Хірургічні втручання

Операція	Рік	Лікарня	Результат операції

 

1. Алергічні прояви

Будь ласка, вкажіть, які лікові алергії та їхні відповідні реакції Ви маєте:

Ліки	Реакція

 

1. Соціальний анамнез

Ви палите? Так Ні Як часто? ____________________________

Вживаєте алкоголь? Так Ні Як часто? ____________________________

Ви приймаєте транквілізатори? Так Ні Як часто? ____________________________

Ви приймаєте наркотики? Так Ні Які? ____________________________

У Вас активне статеве життя? Так Ні

Скільки статевих партнерів Ви мали протягом останнього року?___________

 

Чи робили Вам коли-небудь переливання крові? Так Ні

Вкажіть причину __________________________________________________________________________

 

Чи були ускладнення переливання крові? _____________________________________

 

1. Історія вагітностей (включаючи пологи, викидні та аборти)

В якому році були попередні вагітності	Як закінчилась вагітність (народження дитини, викидень або аборт)?	Тривалість (тижнів)	Стать дитини	Вага (гр)	Тривалість пологів	Вид пологів (вчасні, передчасні, кесарський розтин)	Ускладнення (кровотеча, інфекція, вишкрібання)

 

1. Характер менструальної функції

Перша менструація в _______ років

Частота (кількість днів з початку однієї менструації до другої) _________ днів

Тривалість ________ днів

Кількість (легка, середня, значна) ________

Дисменорея (менструальні болі) __________

Кровотечі ______

Останній нормальний менструальний період _________

 

 

1. Історія гінекологічних захворювань та процедур

Чи мали Ви будь-яке із наступних захворювань:

Гонорея	так	ні	Не знаю	СНІД	так	ні	Не знаю
Хламідії	так	ні	Не знаю	Кандідоз	так	ні	Не знаю
Сифіліс	так	ні	Не знаю	Трихоманоз	так	ні	Не знаю
Бородавки статевих органів	так	ні	Не знаю	Кольпоскопія шийки матки	так	ні	Не знаю
Вагінальний герпес	так	ні	Не знаю	Діатермокоагуляція/ кріохірургія шийки матки	так	ні	Не знаю
Інфекції маткових труб? Хронічні захворювання статевих органів	так	ні	Не знаю	Конізація шийки матки	так	ні	Не знаю
Бетагемолітичний стрептокок?	так	ні	Не знаю	Лазерна хірургія, лапароскопія	так	ні	Не знаю
Патологічні виділен-ня	так	ні	Не знаю	Операції на статевих органах	так	ні	Не знаю
Дані онкоцитології	так	ні	Не знаю	Цитомегаловірус	так	ні	Не знаю
Токсоплазмоз	так	ні	Не знаю	Інше	так	ні	Не знаю

 

1. Застосування протизаплідних методів

Метод	Дата	Ефективність	Ускладнення
Протизаплідні пігулки
Внутрішньоматкові засоби
Діафрагма
Презервативи
Піна, гель, крем
Норплант
Природній
Депо Провера

 

 

Підпис ____________

 

Додаток №3

 

Форма інформованої згоди

 

ДО УВАГИ ПАЦІЄНТА!

Уважно прочитайте і вивчіть документ.

Керуйтесь основними його положеннями в своїх інтересах.

З’ясуйте з медичними працівниками незрозумілі для Вас питання.

Ви можете внести в текст зміни і поправки на свій розсуд.

 

З А Я В А

 

____________________________________________________________________________________________

(кому: назва медичного закладу і його адреса)

 

про згоду на комплекс медичних обстежень та виконання рекомендацій лікаря під час моєї вагітності (далі Згода).

 

1. Будь-ласка, напишіть нижче Ваші П.І.Б.

Я,_________________________________________________________________________________________

2. Будь-ласка, підпишіться ____________________________

3. Напишіть нижче поштову адресу Вашого фактичного місця проживання і Ваші контактні телефони ____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

У відповідь на отриману інформацію від свого лікуючого лікаря про перебіг моєї вагітності, про важливість виконання мною всіх рекомендацій медичних працівників про відповідальність за здоров’я моєї майбутньої дитини, а також запропонованих лікарем шляхів вирішення моїх медичних проблем, заповненням цієї форми, завіреної моїм підписом, даю офіційну згоду:

Þ систематично відвідувати лікаря у призначений мені день і годину (в разі неможливості візиту до лікаря зобов’язуюсь повідомити його у телефонному режимі чи в іншій формі);

Þ вчасно проходити всі запропоновані мені методи обстеження (лабораторні, фізікальні, УЗД);

Þ при необхідності бути оглянутою іншими фахівцями (при наявності показів);

Þ при необхідності пройти медико-генетичне консультування та провести обстеження на спадкову патологію та вади розвитку плода (лабораторні, фізікальні, інвазивні);

Þ при необхідності бути скерованою на вищий рівень надання медичної допомоги;

Þ при необхідності пройти курс лікування амбулаторно чи в стаціонарних умовах.

Я підтверджую, що для прийняття рішення про Згоду, я достатньо інформована в доступній для мене формі:

Þ про мету, метод і терміни запропонованих мені обстежень і втручань;

Þ про прогнозовану для мене перевагу медичних втручань;

Þ про ризик можливих ускладнень медичних втручань, а також можливих негативних наслідків лікування;

Þ про професійну кваліфікацію медичного персоналу.

Я підтверджую, що для прийняття рішень про Згоду я достатньо інформована і про інші альтернативні способи вирішення моїх медичних проблем, а також про лікувальні заклади, де вони виконуються (державні і приватні заклади).

Я підтверджую, що для прийняття остаточного рішення про згоду, я мала достатньо можливостей для незалежного пошуку та отримання необхідної інформації, а також її аналізу та порівняння.

Я підтверджую, що можлива шкода від медичних втручань для мене менш значуща, ніж обставини, які спонукали мене погодитися на них, і тому я ДОБРОВІЛЬНО І СВІДОМО даю свою згоду на застосування по відношенню до мене запропонованого комплексу медичних втручань, а також інших медичних втручань, які будуть доповнювати і забезпечувати адекватний лікувальний процес.

Тим не менше, нижче я вказую медичні втручання, від яких я відмовляюся за будь-яких обставин, крім випадків безпосередньої загрози для мого життя та життя моєї дитини або повторного узгодження зі мною:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Я знаю, що не існує абсолютно безпечних медичних втручань і будь-який медичний вплив на людину викликає відповідні реакції його організму, які іноді можуть бути атиповими не передбачуваними. І я розумію, що медичні фахівці проведуть всі можливі заходи для попередження загрози моєму життю і спричинення шкоди моєму здоров'ю і здоров’ю моєї дитини.

Я не заперечую, щоб у моїх інтересах були задіяні інші компетентні медичні установи.

Я знаю, що суворе дотримання призначень і рекомендацій лікарів є необхідною умовою для успішного результату, тому я беру на себе зобов'язання неухильно виконувати всі вимоги до мене, як до пацієнта. І я визнаю, що несу відповідальність за результати медичних втручань, у разі відхилень з мого боку від приписів лікарів.

Я підтверджую, що обізнана про те, що можу відмовитися від даної Згоди на свій розсуд, до початку медичних втручань шляхом написання відповідної заяви і обов'язкового своєчасного повідомлення про це лікуючого лікаря або відповідального представника_______________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(назва медичної установи)

 

На випадок моєї медичної недієздатності, тут, я вказую людину, якій я довіряю представляти мої інтереси і приймати від мого імені рішення виключно з медичних питань, що виходять від лікарів і потребують моєї згоди:__________________________________________________________________________________

(П.І.Б.)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

фактичне місце проживання та контактна інформація (робочі, домашні, мобільні телефони)

Я підтверджую, що мала необмежену можливість вносити зміни в текст цього документа на свій розсуд.

Пацієнт _________(______________________________________________________________________)

підпис вкажіть Ваші П.І.Б.

____________________________________________________________________

(Вкажіть прописом дату Вашого підпису)

 

Цей документ підписаний у присутності свідків:

___________________________________________________________________________________________

підпис свідка П.І.Б. Контактна інформація

_________________________________________________________________________________________________________

підпис свідка П.І.Б. Контактна інформація

 

 

Додаток 4

 

ВИПИСКА З АМБУЛАТОРНОЇ КАРТИ

 

Видається дільничним терапевтом, лікарем загальної практики (сімейним лікарем) вагітній жінці в жіночу консультацію для прогнозу перебігу вагітності та вибору тактики ведення вагітності та пологів

 

П.І.Б. _____________________________________________Дата народження

 

1. Основний діагноз

___________________________________________________________________

(докладний, із зазначенням активності, стадії, ускладнень, проведеного хірургічного лікування тощо)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 

2.Супутні захворювання

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 

3. Перенесені в минулому хвороби ____________________________________________________________________

(інфекційні, соматичні із зазначенням років захворювання)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Перенесені хірургічні втручання ____________________________________________________________________

(діагноз, назва операції, рік)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Ускладнення наркозу ____________________________________________________________________

(які саме, від якого наркозу) ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 

6. Перенесені алергічні реакції ____________________________________________________________________

(на який алерген, у якій формі, коли, однократно чи кілька разів) ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 

7. Спадковість:

Цукровий діабет ____________________________________________________________________

(який тип, в кого з родичів)

Артеріальна гіпертензія ____________________________________________________________________

(який тип, в кого з родичів)

 

Спадкові хвороби ____________________________________________________________________

(який тип, в кого з родичів)

 

____________________________________________________________________

 

Вроджені вади ____________________________________________________________________

(який тип, в кого з родичів)

 

____________________________________________________________________

 

Інше ____________________________________________________________________

(який тип, в кого з родичів)

 

____________________________________________________________________

 

8. Туберкульоз в родині _________________________________________________________

(яка форма, в кого з родичів)

8.1 Результат флюорографічного/рентгенологічного дослідження, дата_____________________________

 

9. Шкідливі умови праці ____________________________________________________________________

(які саме)

____________________________________________________________________

10. Постійне лікування ____________________________________________________________________

(що приймає постійно, який контроль лікування)

________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

11. Інформація про проведену вакцинацію
________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

12. Інша важлива медична інформація

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 

Лікар (дільничний терапевт, лікар

загальної практики-сімейної медицини)

 

«___» _____________ 20___ р.

(дата заповнення)

__________________________________

(підпис, П.І. П/Б. та особиста печатка)

 

Додаток 5

 

Екстрагенітальні захворювання у вагітних, які потребують спільного спостереження акушера-гінеколога і профільного фахівця

 

Шифр МКХ-10	Діагноз
Інфекційні та паразитарні хвороби
А15-А19	Туберкульоз
А50-А52	Сифіліс
В18	Хронічний вірусний гепатит
В20-В24	Хвороба, спричинена ВІЛ
Злоякісні новоутворення
С00-С97	Злоякісні новоутворення будь-якої локалізації
Хвороби крові та кровотворних органів
D55- D59	Гемолітичні анемії
D60, D61	Апластичні анемії
D65-D69	Геморагічні стани
D75.0, D75.1	Поліцитемія
D75.2	Тромбоцитоз
D86	Саркоідоз
Хвороби ендокринної системи, порушення обміну речовин
Е00-Е07	Хвороби щитовидної залози
Е10-Е14	Цукровий діабет
Е20-Е35	Порушення інших ендокринних залоз
Е70-Е90	Порушення обміну речовин
Розлади психіки та поведінки
F01	Судинна деменція
F03	Не уточнена деменція
F04	Органічний амнестичний синдром, не спричинений алкоголем чи іншими психоактивними речовинами
F06	Інші психічні розлади внаслідок ураження чи дисфункції головного мозку або внаслідок соматичної хвороби
F07	Розлади особистості та поведінки внаслідок хвороби, ушкодження та дисфункції головного мозку
F09	Не уточнений органічний або симптоматичний психічний розлад
F10 - F19	Розлади психіки та поведінки внаслідок вживання психоактивних речовин
F20	Шизофренія
F22	Хронічні маячні розлади
F25	Шизоафективні розлади
F28	Інші неорганічні психотичні розлади
F29	Неорганічний психоз, неуточнений
F60- F69	Розлади особистості та поведінки у зрілому віці
F70-F79	Розумова відсталість
Хвороби нервової системи
G00-G99	Хронічні захворювання центральної та периферичної нервової системи
Хвороби системи кровообігу
І05-108	Вади мітрального, аортального, тристулкового клапанів
І34-136	Гіпертензивна (гіпертонічна) хвороба
І10-І13	Вторинна гіпертензія
І25	Хронічна ішемічна хвороба серця
І27.0	Ідіопатична легенева гіпертензія
І27.1	Кіфосколіотична хвороба серця
І27.9	Легеневе серце (хронічне)
І31	Хвороби перикарда
І42.0	Дилатаційна кардіоміопатія
І42.1	Обструктивна гіпертрофічна кардіоміопатія
І42.3-І42.9	Кардіоміопатія
І50	Серцева недостатність
І71	Аневризма та розшарування аорти
Q20-Q28	Уроджені вади розвитку системи кровообігу
Хвороби органів дихання
J43	Емфізема
J44	Хронічне обструктивне захворювання легень
J60-J70	Хвороби легень, спричинені зовнішніми агентами
J84	Хронічні інтерстиціальні легеневі хвороби
J96.1	Хронічна дихальна недостатність
J98.4	Кістозна хвороба легень
J98.5	Хвороби середостіння
J98.6	Хвороби діафрагми
Хвороби органів травлення
К22.2	Непрохідність стравоходу
К31.5	Непрохідність 12-палої кишки
К50	Хвороба Крона
К51	Виразковий коліт
К57	Дивертикулярна хвороба кишечнику
К70	Алкогольна хвороба печінки
К72.1	Хронічна печінкова недостатність
К73.2	Хронічний активний гепатит
К74	Фіброз і цироз печінки
К76.6	Портальна гіпертензія
Хвороби кістково-м’язової системи та сполучної тканини
M30	Вузликовий периартеріїт та споріднені стани
M31	Інші некротизуючі васкулопатії
M32	Системний червоний вовчак
M33	Дерматополіміозит
M34	Системна склеродермія
M35	Інші системні ураження сполучної тканини
M40	Кіфоз
M41	Сколіоз
Хвороби сечостатевої системи
N00- N08	Гломерулярні хвороби
N10- N16	Тубулоінтерстиціальні хвороби нирок
N18	Хронічна ниркова недостатність
N20-N23	Сечокам’яна хвороба
N25-N39	Інші хвороби сечовидільної системи

 

Примітка. Постійного спільного спостереження акушера-гінеколога та профільного фахівця потребують жінки з іншими хронічними захворюваннями, які не увійшли до вище наведеного переліку, якщо вагітність може обтяжити перебіг цих захворювань, спричинити ускладнення, зумовити загрозу здоров’ю жінки.

Додаток 6