Инфекционные осложнения эпизиотомии

Эпизиотомия продолжает оставаться наиболее часто используе­мой операцией при родовспоможении (30-100%), применение ко­торой без показаний часто критиковалось. Однако сторонники рутинного применения эпизиотомии доказывают преимущества чистого разреза ткани промежности с последующим восстановле­нием Бульварного кольца перед разрывом, который может про­изойти самопроизвольно.

Fielding Ould первый рекомендовал в 1742 году эпизиотомию, как разрез от влагалищного выхода к заднему проходу для облегче­ния затянувшихся родов. Применение эпизиотомии было введено Taliaferro в 1851 году в США. В течение последующих 50-75 лет применение эпизиотомии поддерживалось ведущими акушерами Соединенных Штатов. Расширение влагалищного отверстия, необ­ходимое при затянувшихся родах, рекомендовалось путем сочета-

357

--------------------------------------- Глава 10  --------------------------------------------

ния перпендикулярных влагалищу разрезов с билатеральными разрезами, идущими к анусу.

Показаниями для эпизиотомии являются: 1) защита головки плода при травматическом ее сдавлении вульварным кольцом и промежностью; 2) сокращение II периода родов; 3) защита тазового дна и промежности.

Плановое применение эпизиотомии, по данным многих авторов, помогает избежать в послеродовом периоде мионеврологического повреждения промежности, приводящего к опущению половых ор­ганов или недержанию мочи. Однако до сих пор целесообразность ее проведения остается недостаточно научно обоснованной и под­твержденной проспективными исследованиями. Противники ру­тинной эпизиотомии говорят об увеличении кровопотери, болевом синдроме, последующей диспареунии, а также о повышении ин­фекционной и хирургической заболеваемости, что бывает связано с этой процедурой. До тех пор, пока научное подтверждение одних или других позиций не приобретет убедительные доказательства, значение эпизиотомии останется философской дискуссией между сторонниками и противниками. Акушерская тактика в течение последнего столетия изменилась незначительно, и эпизиотомия продолжает выполняться с относительной регулярностью. Часто­та этой операции в разных европейских странах колеблется от 30% до 100%.

В целях сохранения здоровья рожениц эпизиотомия стала не­отъемлемой частью акушерской практики. До настоящего времени ее считают наиболее распространенной хирургической операцией. Усовершенствованная и более безопасная анестезия, надлежащее освещение, использование правил асептики при применении стан­дартной эпизиотомии позволили снизить частоту осложнений при этой операции.

Инфекционные осложнения при эпизиотомии

Инфекционные осложнения при эпизиотомии возникают до­вольно редко — согласно статистическим данным отечественных и зарубежных авторов, от 0,2 до 4,0%. Однако, принимая во внима­ние частоту выполнения этой процедуры, инфекции при этой операции занимают важное место в общем уровне материнской за­болеваемости и смертности, при этом их уровень значительно не изменился с течением времени. Факторы, влияющие на показате-

358

--------------------------------------- Глава 10  -------------------------------------------

ли инфекции при эпизиотомии, зависят в большей степени от со­стояния пациентов, чем от врачебной тактики. Возникновению ос­ложнений могут способствовать высокий бактериальный индекс влагалища и промежности, повреждение и сдавление тканей про­межности головкой плода, а также ряд патологических процессов, иммунодефицитных состояний (сахарный диабет и др.).

Классификация инфекционных осложнений при эпизиотомии:

1) поверхностные или простые:

— поверхностные фасциальные инфекции;

2) некротический фасциит;

3) мионекроз;

4) перинеальные абсцессы;

5) прямокишечно-влагалищные и прямокишечно-промежност-ные свищи;

6) синдром токсического шока;

7) пудендальные инфекции.

Этиология

Бактериологические исследования родильниц с инфекционны­ми осложнениями эпизиотомии выявляют довольно широкий спектр (около 15 возбудителей) условно-патогенной микрофлоры: аэробы (72%) — Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosae, E. coli, Klebsiel­la, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Acinetobacter, Enterobacter; анаэробы (21%) — Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus, a также Candida albicans (7%). В 60% случаев инфицирование связа­но с Staphilococcus epidermidis. Частота выделения грамотрица-тельной флоры составляет 43%. В 30% воспалительные процессы в тканях возникают под воздействием симбиотической связи аэроб­ных и анаэробных микроорганизмов (аэробные ассоциации — 33%, аэробно-анаэробные — 35%).

Поверхностные инфекционные осложнения

Большинство инфекционных осложнений, с которыми прихо­дится сталкиваться, являются поверхностными.

359

---------------------------------------   Глава 10  -------------------------------------------

Этиология

Проведенные бактериологические исследования, касающиеся заживления «чистых» эпизиотомий, показали, что микрофлора у 90% пациенток была представлена условно-патогенными штамма­ми. Как при любой раневой инфекции, серома или гематома в при­сутствии контаминирующей флоры могут быть усугубляющими факторами течения послеоперационного (послеродового) периода.