Тема №11: черепно-мозговая травма

Задача 1. Больной А. 36 лет через 12 часов после травмы головы потерял сознание. Был доставлен «скорой» в больницу. При осмотре - состояние тяжелое, PS - 60 уд. в мин, АД 100 на 60 мм рт.ст., НЬ - 130 г/л. Выявлен левосторонний гемипарез.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования можно произвести для уточнения диагноза?

3. Наиболее информативный метод исследования при даннойпатологии?

4. Лечение данного больного?

5. Основные лечебные мероприятия, направленные на борьбу с отеком мозга?

Эталоны ответов:

1. Сдавление мозга внутричерепной гематомой справа.

2. Рентгенография черепа, эхоэнцефалография, спиномозговая пункция, компьютерная томография.

3. Компьютерная томография.

4. Трепанация черепа, удаление гематомы, остановка кровотечения.

5. Дегидратационная терапия (препараты: мочевина, маннитол, лазикс, гипертонические растворы).

 

Задача 2. Больной обратился в поликлинику с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту. Из анамнеза известно, что сутки назад он упал, ударившись головой о землю. Была кратковременная потеря сознания, обстоятельства травмы не помнит. При осмотре: больной бледен, АД 130/80, брадикардия до 62 ударов в минуту, очаговых неврологических симптомов нет.

Вопросы:

1. Ваш диагноз? Что лежит в основе этой патологии?

2. Какие методы исследования необходимо выполнить дополнительно?

3. Чем обусловлено наличие у больного тошноты и рвоты?

4. Где должен лечиться такой больной?

5. Лечение?

Эталоны ответов:

1. Сотрясение головного мозга. В основе - обратимое молекулярное смешение нервной ткани, приводящее к нарушению функции коры головного мозга.

2. Рентгенография костей черепа, компьютерная томография.

3. Раздражением рвотного центра продолговатого мозга.

4. Больной должен находиться в специализированном нейрохирургическом или неврологическом отделении.

5. Постельный режим, дегидратационная, седативная и анальгезирующая терапия.

 

Задача 3. В приемное отделение доставлен машиной скорой помощи пострадавший после падения с высоты 6 метров в состоянии комы. При осмотре: кожные покровы бледные,

брадикардия до 60 в 1 минуту, АД 140 и 80 мм рт.ст., в левой височной области кровоподтек, распространяющийся на орбитальную область. Отмечается правосторонний гемипарез, снижение кожной чувствительности справа.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы обследования надо выполнить?

3. Какой из них наиболее информативный?

4. Хирургическая тактика?

5. Факторы, влияющие на исход и какова дегидратационная терапия?

Эталоны ответов:

1. Внутричерепная гематома слева.

2. Рентгенография костей черепа, эхоэнцефалография, компьютерная томография, люмбальная пункция.

3. Компьютерная томография.

4. Трепанация черепа, эвакуация гематомы, остановка кровотечения, дренирование полости после удаления гематомы.

5. Объем гематомы и время сдавления головного мозга. В/в лазикс, маннитол, маннит, мочевина, 40% глюкоза с витамином «С».

 

Задача 4. Реанимобилем в больницу доставлен пострадавший после автоаварии, случившейся 1 час назад. Уровень сознания – кома, проводится искусственная вентиляция легких. При осмотре нистагм, анизокория, в области обеих глазниц кровоизлияния, из левого уха – ликворрея.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз?

2. Методы обследования?

3. Куда должен быть помещен пострадавший для лечения?

4. Тактика при выявлении внутричерепной гематомы?

5. Препараты для дегидратационной терапии и путь их введения?

Эталоны ответов:

1. Перелом основания черепа, внутричерепная гематома, сдавление головного мозга.

2. Рентгенография костей черепа, компьютерная томография, люмбальная пункция.

3. В отделение реанимации.

4. Трепанация черепа, эвакуация гематомы, остановка кровотечения, дренирование полости после удаления гематомы.

5. Лазикс, маннитол, маннит, мочевина, 40% глюкоза с витамином «С», вводить в/в.

 

Задача 5. В приемный покой доставлен пострадавший с обширной рубленной раной головы, полученной при колке дров 50 минут назад. При осмотре: в левой теменно-височной области имеется рубленая рана с умеренным кровотечением и широким зиянием. В ране видны костные отломки. АД 110/70 мм рт.ст., пульс 98 в 1 минуту, ритмичный, Нb – 108 г/л, эритроцитов 2,8 млн.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз?

2. Диагностические мероприятия?

3. Нужна ли профилактика столбняка?

4. Хирургическая тактика?

5. Где должен лечиться пострадавший, какая терапия должна проводиться, препараты?

Эталоны ответов:

1. Открытая черепно-мозговая травма, рубленная рана левой теменно-височной области, открытый перелом теменной и височной костей слева, продолжающееся наружное кровотечение, постгеморрагическая анемия.

2. Рентгенография костей черепа, компьютерная томография.

3. Профилактика столбняка по Безредко.

4. ПХО раны, удаление свободных костных отломков, остановка кровотечения, санация и дренирование раны.

5. В отделении нейрохирургии или нейротравмы. Гемостатическая, заместительная, антибактериальная, обезболивание и симптоматическая терапия. Эпсилонаминокапроновая кислота, коллоидные и кристаллоидные растворы, антибиотики широкого спектра действия, аналгетики.

 

ТЕМА №12: ОНКОЛОГИЯ

Задача 1. В поликлинику обратился пациент с жалобами на наличие опухолевидного образования в надключичной области справа, существующего в течение 3 лет. В последнее время отметил увеличение этого образования в размерах, боли в области этого образования. При осмотре: в правой надключичной области опухолевидное образование 5×6 см, плотно- эластической консистенции, подвижное, не спаянное с кожей, безболезненное. Кожа над ним не изменена. Надключичные, шейные лимфоузлы не увеличены. Температура тела 36,7°C, Hb 126 г/л, L-8,0.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Необходимы ли дополнительные методы обследования?

3. С каким заболеванием необходимо дифференцировать данную патологию?

4. Присутствует ли при данной патологии симптом малых признаков Савицкого?

5. Методы лечения?

Эталоны ответов:

1. Липома правой надключичной области.

2. Рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, пункционная биопсия.

3. Метастатическое поражение, туберкулез лимфоузлов, киста надключичной области.

4. Нет, синдром Савицкого: слабость, утомляемость, нарушение сна, потеря аппетита, похудание.

5. Лечение хирургическое: под местной инфильтрационной анестезией 0,5% новокаином удаление липомы.

 

Задача 2. В стационар поступила больная К. 70 лет, с жалобами на запоры, слабость, похудание на 8 кг за последние 3 месяца. При осмотре: кожные покровы бледные, язык влажный умеренно вздут, мягкий, болезненный в левой подвздошной области, где пальпируется опухолевидное образование 7×6 см, плотное, болезненное, бугристое, плохо смещаемое. Перитонеальных симптомов нет. При пальцевом ректальном исследовании стенки прямой кишки безболезненные, на перчатке кал с примесью темной крови. Hb 90 г/л, Эритроциты – 2,6.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие диагностические методы исследования необходимы?

3. Как вирифицировать диагноз?

4. Возможные осложнения этого заболевания?

5. Лечение?

Эталоны ответов:

1. Опухоль сигмовидной кишки, кишечное кровотечение.

2. Ирригоскопия, колоноскопия с биопсией, УЗИ органов брюшной полости.

3. Верификация диагноза осуществляется с помощью гистологического исследования.

4. Кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость.

5. Радикальная операция – резекция сигмовидной кишки, паллиативная операция – выведение сигмостомы.

 

Задача 3. Больной М. 47 лет взят на операцию в экстренном порядке по поводу острой кишечной непроходимости. Причиной ее является злокачественная опухоль восходящего отдела ободочной кишки, суживающая просвет последней. Кроме того, опухоль прорастает в забрюшинное пространство, неподвижная.

Вопросы:

1. Стадия рака?

2. На что должен обратить внимание хирург при ревизии органов брюшной полости?

3. Объем оперативного пособия?

4. Принципы послеоперационного введения больного?

5. У кого должен наблюдаться больной после операции?

Эталоны ответов:

1. T4N3M0.

2. Распространенность опухоли, метастазы.

3. Илеотрансверзоанастомоз.

4. Антибактериальная и инфузионная терапия.

5. У онколога.

 

Задача 4. Больная М., 47 лет обратилась к врачу с жалобами на наличие образования в правой молочной железе. Считает себя больной в течение 5 месяцев, за медицинской помощью не обращалась. При осмотре в верхнее - наружном квадранте правой молочной железы отмечается симптом «лимонной корочки», и пальпируется узловое образование 4х5 см слабо подвижное, в правой аксиллярной области отмечается конгломерат плотных, малоподвижных, безболезненных лимфоузлов, в правой надключичной области - единичный плотный лимфатический узел.

Вопросы:

1. Baш предположительный диагноз?

2. Стадия процесса?

3. Методы обследования?

4. Дифференциальный диагноз?

5. Схема лечения?

Эталоны ответов:

1. Рак молочной железы.

2. Т4N2М1.

3. Маммография, УЗИ молочных желез, зон регионарного лимфооттока, печени, органов малого таза, пункционная биопсия молочной железы и лимфоузлов с цитологическим исследованием.

4. Дифференциальный диагноз необходимо проводить между маститом, актиномикозом и туберкулезом.

5. При верификации диагноза - комплексное лечение: лучевая терапия, затем мастэктомия и химиотерапия.

 

Задача 5. Больной C. 51 года, обратился к хирургу с жалобами на задержку прохождения твердой пищи по пищеводу в течение 2 месяцев, боли за грудиной, изжогу, тошноту. В последний месяц отмечает снижение веса на 8 кг. слабость, утомляемость. Объективно - кожные покровы бледные, тургор кожи снижен, определяются увеличенные надключичные лимфоузлы, плотноэластической консистенции. В лабораторных анализах - повышение СОЭ до 56.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Дополнительные методы исследования?

3. Оптимальные методы лечения при данной патологии?

4. Дифференциальный диагноз?

5. Отдаленный прогноз?

Эталоны ответов:

1. Рак пищевода.

2. Рентгеноскопия и рентгенография пищевода, эзофагоскопия с биопсией и цитологическим исследованием.

3. Хирургическое при ранних стадиях, комбинированное - при распространенном процессе.

4. Рубцовые сужения, ахалазия пищевода, дивертикул пищевода, острый эзофагит.

5. Неблагоприятный.