Повреждение общего желчного протока.

- признаком наступившего повреждения холедоха служит появление желчи в зоне препаровки.

Рассечение сращений при этом нужно прекратить, найти отверстие, через которое вытекает желчь, ввести в него тонкий катетер и выполнить холедохография.

Дальнейшая тактика будет зависеть от характера повреждений – о ней мы скажем ниже.

Б) Ревизия желчного пузыря.

необнаружение камней в пузыре у больных с предполагаемым диагнозом ЖКБ.

- Если конкременты не обнаружены, необходимо искать другие заболевания желчного пузыря.

Ошибки в диагностике других заболеваний желчного пузыря

 к ним относятся в первую очередь бескаменный холецистит, холестероз желчного пузыря, полипоз, дискинезия.

 Холецистэктомия.

В) Удаление желчного пузыря

Существует три основных способа удаления желчного пузыря.

- холецистэктомия от дна

холецистэктомия от шейки

- комбинированный способ.

Сложные ситуации, возникающие при холецистэктомии от дна – это в первую очередь кровотечения из сосудов стенки желчного пузыря, ранения его стенки, и ткани печени.

в этой ситуации надо вставить тампон между стенкой пузыря и его ложе, сделать последовательный гемостаз. При ранении паренхимы печени ушить блоковидными швами, игла не должна входить глубоко. Наложение швов в области тела пузыря безопасно, иное положение в области шейки пузыря, где непосредственно проходят правая ветвь печеночной артерии, правый печеночный проток и правая ветвь воротной вены.

Ранение стенки ж/пузыря – закрыть зажимом.

Необходимо помнить, что диаметр пузырной артерии около 1,0 – 1,5 мм, а правой печеночной – 3-4 мм

холецистэктомия от шейки –

возможные ситуации – ранение общего желчного протока, стенки пузыря, ранение пузырной артерии или соскальзывание лигатуры

в этом случае необходимо пальцами левой руки или мягким зажимом пережать печеночно-двенадцатиперстную связку. При этом кровотечение почти полностью останавливается и появляется возможность разобраться в анатомических взаимоотношениях. Время от времени уменьшая давление пальцами на связку, стараются обнаружить конец пересеченной артерии, кровотечение из которой сразу же после ослабления давления на связку возобновляется. Ее снова пережимают и повторяют этот прием несколько раз до тех пор, пока культя пузырной артерии не будет найдена и изолированно перевязана.

Осложнения связанные с различными вариантами и аномалиями отхождения пузырной артерии.

Как известно, пузырная артерия отходит в большинстве случаев от правой ветви собственной печеночной артерии. Однако существуют многочисленные другие варианты ее отхождения от основного ствола, которые могут явиться причиной различных осложнений, иногда очень тяжелых. К числу последних относится перевязка правой ветви собственной печеночной артерии, которую хирург может принять за пузырную. Чтобы этого не произошло, следует соблюдать основное правило перевязки пузырной артерии: выделить ее в том месте, где она переходит на стенку желчного пузыря.

Следует также обратить внимание на диаметр сосуда. Крупная артерия достаточно большой ширины всегда должна внушать подозрение о возможной аномалии.

Если хирург ранил и перевязал правую ветвь собственной печеночной артерии, возникает опасность некроза печеночной паренхимы. Наложение сосудистого шва желательно, но это практически невозможно.

Для уменьшения вероятности возникновения некроза в п/операционном периоде показано проведение гипербарической оксигенации, а также массивная антибиотикотерапия, поскольку в развитии некроза существенную роль играют анаэробные микроорганизмы, попадающие из кишечника по системе воротной вены в печень.

Главное в профилактике повреждений гепатико холедоха – осторожность и неторопливость.

Если имеются затруднения в выделении пузырного протока, то лучше от холецистэктомии от шейки отказаться.

Повреждение стенки пузырного протока – возникает чаще всего при бужировании узкого, тонкостенного протока, которое выполняют для проведения в него микроирригатор это отверстие необходимо ушить.

Соскальзывание лигатуры с культи пузырного протока – повторно прошить.

Трудности, связанные с различными анатомическими вариантами хода пузырного протока.

Запомнить все варианты не возможно, да и ненужно. Важно знать лишь их основные типы. К последним, кроме обычного, наиболее часто встречающегося варианта, относится следующие:

1) пузырный проток на значительном протяжении идет рядом с гепатикохоледохом и впадает в него в супрадуоденальной части вблизи от стенки 12 п - кишки, а иногда и дальше – в ретродуоденальном отделе.

2) пузырный проток огибает гепатикохоледох спереди и впадает в него не справой, как обычно, а слевой стороны.

3) пузырный проток огибает гепатикохоледох сзади и также впадает в него слева.

Наличие необычных вариантов хода пузырного протока затрудняет припаровку. Если она становится опасной от нее следует отказаться.