Антиаритмические лекарственные препараты

Различают несколько классификаций антиаритмических средств. Наиболее часто используют классификацию Вогана-Уильямса (1984). Согласно этой классификации все антиаритмические препараты делят на 4 класса:

· I класс - блокаторы натриевых каналов,

· II класс - -адреноблокаторы,

· III класс - ЛС, удлиняющие продолжительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период,

· IV класс - блокаторы медленных кальциевых каналов

Класс	Основные представители
Класс I (блокаторы натриевых каналов)
IA	Хинидин Прокаинамид Дизопирамид Аймалин
IB	Лидокаин Мексилетин
IC	Пропафенон Морацизин
Класс II (-адреноблокаторы)	Пропранолол Атенолол Метопролол Надолол
Класс III (ЛС, удлиняющие реполяризацию)	Амиодарон Соталол Бретилия тозилат Ибутилид
Класс IV (блокаторы медленных кальциевых каналов L-типа)	Верапамил Дилтиазем

Выбор антиаритмического препарата остаётся трудной и до сих пор до конца не решённой задачей. Несколько принципиальных подходов к выбору антиаритмического препарата.

• Выбор препарата осуществляют с учётом его эффективности при данной форме аритмии. Но у отдельных пациентов можно получить высокий антиаритмический эффект при назначении препарата, не обладающего высокой эффективностью по статистическим данным.

• Выбор препарата нужно проводить на основе этиологии, патогенеза аритмии и сопутствующей патологии. Существует большое количество нозологических форм, сопровождающихся аритмиями, при лечении которых эффективен один препарат (или одна и та же группа препаратов). Этот препарат одновременно оказывает антиаритмическое действие и уменьшает проявления основного заболевания. Например, при ИБС с сопутствующими экстрасистолией и тахикардией или экстрасистолией и АГ препаратом выбора может быть -адреноблокатор.

• Иногда выбор антиаритмического препарата идёт "от противного", т.е. с учётом противопоказаний к назначению другого ЛС. Например, -адреноблокаторы противопоказаны пациентам с сопутствующей бронхиальной астмой, а верапамил в этом случае можно считать препаратом выбора.

• Следует помнить, что антиаритмические ЛС могут вызывать аритмии (вплоть до появления желудочковой тахикардии). Наиболее выраженным аритмогенным эффектом обладают хинидин, ибутилид, дигоксин.

 

 

Схемы дозирования некоторых ААП.

Препарат	Способ, доза и скорость введения	Максималь ная разовая доза	Максималь ная суточная доза
Дигоксин	В/в 0,50 мг (0,025% - 2 мл) (1 ампула) в 10 мл 5% раствора глюкозы – в виде болюса за 3 – 5 мин. Повтор через 3 – 4 часа – 1 – 2 мл.	0,75 мг	1 – 2 мг
Верапамил	В/в 5 мг (1 ампула) (0,25% - 2 мл) медленно в течение 10 – 60 с. Повтор через 10 – 30 мин. в дозе 5 – 10 мг. Внутрь – 80 мг х 3 – 4 раза в день.	10 мг	30 мг     480 мг
Пропранолол	В/в 1 мг (0,1% раствор – 1 мл) медленно за 1 – 2 мин. Повтор через 3 – 5 мин. – 1 мг Внутрь – 160 – 240 мг/сут	1 мг	5 мг   480 мг
Кордарон	В/в 300 – 450 мг – болюс в течение 30 с – 3 мин.; далее поддерживающая инфузия – 300 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы в течение 1 – 2 ч при скорости введения 5 – 2,5 мг/мин. (80 – 40 кап. в мин.). Внутрь 600 – 800 мг/сут. 1 – 2 нед., затем 200 – 400 мг/сут.	450 мг	750 мг     2000 мг
Дифенил-гидантоин*	В/в 100 – 200 мг в течение нескольких минут. Повтор каждые 5 мин. по 50 – 100 мг. Внутрь 400 – 600 мг/сут	300 мг	1000 мг
Новокаин-амид	Внутрь - болюс 750 – 1000 мг, затем 250 – 750 мг х 3 – 4 раза в день. В/в: 1) 0,5 – 1 г (5 – 10 мл 10% р-ра) (каждые 2 мин. вводят по 0,1 – 0,2 г); 2) болюс – 10% р-р 0,1 мл/кг за 40 – 60 мин. (р-ть в 100 мл 5% глюкозы, скорость 30 – 50 кап/мин.). Затем 10% -5 мл р-ть в 250 мл 5% глюкозы со скор. 20 – 30 кап/мин. 3) 1 мл 10% р-ра каждые 5 мин. В/м 0,5 – 1 г.	1г   1 г	6 г   3 г
Дизорипамид	Внутрь – болюс 200 – 300 мг, затем 100-200 мг *4 раза в сут.	300 мг	800 мг (до 1200 – 1600 мг)
Магния сульфат	В/в 2 г за 1-2 мин. Затем инфузия 5 г в течение 6 час. (2-20 мг/мин)
Хинидин	Внутрь: 1) 0,2 – 0,3 г каждые 2 – 3 ч. 2) 0,2 г * 6 р в день – 1ый день. Затем ежедневно увеличивают дозу на 50 мг/сут.	0,4 г	1,6 – 2 г (редко 4 г)
Бретилия Тозилат	5 мг/кг (5% р-р 0,1 мл/кг) в течение 10 – 15 мин.		30 мг/кг
Пропафенон	Внутрь 150 мг х 3 р в день В/в 1 – 2 мг/кг	300 мг	1200 мг
Аденозин	В/в 6 мг за 2 сек. Два повтора через 1 – 2 мин. по 12 мг за 2 сек.
Лидокаин	В/в болюс 80 мг (2% - 4 мл) в течение 3 – 4 мин., затем в/в кап (20 кап/мин.) 6 мл 2% р-р в 60 мл. изотонического раствора.	100 мг (иногда 120 мг)	3 г при медленной инфузии со скоростью 1 – 3,5 мг/мин.
Нибентан	В/в 0,125мг/кг медленно (в течение 5-10 мин).

 

Отделы проводящей системы сердца	ААП
Синусовый узел	бета-блокаторы, атропин, дигоксин
Предсердно-желудочковый узел (только)	бета-блокаторы,         верапамил,       дилтиазем, дигоксин, аденозин
Предсердие	амиодарон,           дизопирамид,            хинидин, прокаинамид,   флекаинид,   пропафенон, соталол
Желудочек     (система    Гиса-Пуркинье)	амиодарон,           дизопирамид, хинидин, прокаинамид,    лидокаин,    мексилетин, флекаинид,  пропафенон,           бета-блокаторы, соталол, бретилиум
Дополнительные проводящие пути (только)	дизопирамид, хинидин, прокаинамид
Предсердно-желудочковый узел и дополнительные проводящие пути	препараты IС класса, III класса (амиодарон, соталол)

 

Алгоритмы фармакотерапии аритмий.

 

Вид нарушения ритма сердца	Купирование аритмии		Профилактика аритмии
	Препараты выбора	Альтернативные средства
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с узким комплексом QRS*	АТФ, аденозин БКК БАБ	Пропафенон Прокаинамид Амиодарон (при ХСН) Дигоксин (при ХСН)	БКК БАБ Пропафенон Амиодарон Соталол
*Данный алгоритм лечения (начало терапии с АТФ или аденозина) наиболее актуален для АВУРТ и ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии с ДПП.
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с широким комплексом QRS (синдром WPW)	Прокаинамид Амиодарон Ибутилид	Флекаинид Пропафенон Дизопирамид	Амиодарон Соталол Дизопирамид Пропафенон

 

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с широким комплексом QRS (неуточненный вариант)	Прокаинамид Амиодарон	Соталол	Амиодарон Соталол
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с широким комплексом QRS (неуточненный вариант + ХСН)	Амиодарон	Лидокаин	Амиодарон
Пароксизмальная желудочковая тахикардия	Лидокаин Амиодарон (при ХСН и/или полиморфной ЖТ) Соталол Прокаинамид (при нормальной сократительной функции ЛЖ и мономорфной ЖТ)	Дизопирамид Бретилия тозилат Магния сульфат или лидокаин (при пируэтной ЖТ на фоне увеличенного QT)	Амиодарон (при ХСН, ИБС) Соталол (при ИБС) Дизопирамид (при неишеми-ческом заболевании сердца)
Пароксизмальная желудочковая тахикардия на фоне гликозидной интоксикации	Дифенин Лидокаин Хлорид калия (при гипокалиемии)	Эсмолол
Фибрилляция желудочков	Лидокаин Бретилия тозилат Амиодарон Прокаинамид	Соталол	Амиодарон Соталол Пропранолол
Трепетание предсердий	Ибутилид Дофетилид Нибентан Флекаинид Амиодарон Пропафенон Прокаинамид	Дигоксин Пропранолол Верапамил	Пропафенон Кордарон Хинидин Пропранолол Дигоксин (при ХСН)
Наджелудочковая экстрасистолия	БКК БАБ	Ia Ic III (амиодарон, соталол – при неэффективности других ААП)	БКК БАБ
Желудочковая экстрасистолия	Лидокаин Тримекаин Мексилетин Дифенин Прокаинамид Дизопирамид	Пропафенон Амиодарон	Дизопирамид Пропафенон Амиодарон Соталол Пропранолол
Аритмии на фоне ОИМ	Ib (лидокаин) II (пропранолол)	III (амиодарон, соталол)
Аритмии у больных с синдромом WPW	III (амиодарон) Iа (прокаинамид)	Iа (дизопирамид) Iс (пропафенон)	Амиодарон Соталол Пропафенон
Аритмии на фоне синдрома удлиненного QT.	Дифенин Лидокаин Магния сульфат (при пируэтной ЖТ)	Пропранолол	Пропранолол
Синусовая тахикардия	БАБ	БКК	БАБ БКК
Синусовая брадикардия	Атропин	Изадрин	Атропин Изадрин