Антисекреторные средства. Сравнительная характеристика блокаторов калий-протонной помпы, М-холиноблокатров и Н2-гистаминоблокатров.

Антисекреторные - Эта группа лекарств способствует более быстрому процессу заживления (рубцеванию) поврежденной оболочки желудка.

а) Блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов: циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин.

Механизм их действия связан с конкурентным ингибированием действия гистамина на Н₂-рецепторы мембран париетальных клеток и последующим снижением секреции соляной кислоты и пепсина, уменьшением объема желудочной секреции, при этом тормозится базальная, ночная и индуцированная секреция соляной кислоты.

б) Блокаторы протонной помпы: омепразол (омез, лосек), лансопразол, рабепразол, эзомепразол.

Данные препараты тормозят поступление ионов Н⁺ в полость желудка, не влияет на образование пепсина. Особенно эффективны при язве желудка и 12-перстной кишки, резистентной к Н₂-гистаминовым блокаторам. Механизм действия связан с торможением активности Н⁺ К⁺- АТФазы в париетальных клетках желудка и блокаде заключительной стадии секреции соляной кислоты. В результате на 24 часа и более снижается базальная и индуцируемая секреция, независимо от природы раздражителя.

в) Селективные М₁-холинолитики – пирензепин (гастрозепин), телензепин.

Блокируют М₁-холинорецепторы, расположенные на нейронах интрамуральных ганглиев, что приводит к снижению секреции соляной кислоты. Улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки.

г) Блокаторы гастриновых рецепторов: проглумид (милид).

Препарат блокирует гастриновые рецепторы на базальной мембране, снижает секрецию соляной кислоты, повышает резистентность слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки

 

 

Средства для лечения язвенной болезни. Классификация. Гастроцитопротекторы и антациды. Фармакологическая характеристика препаратов. Показания, возможные осложнения.

ЯБ – это хроническое, циклическое заболевание гастродуоденальной зоны. Изъязвления слизистой оболочки желуд­ка или двенадцатиперстной кишки связаны с действием факторов агрессии и/или с недостаточностью защитных факторов.

Классификация средств лечения язвенной болезни

1. Средства для эрадикации H. Pylori.

2. Вещества, снижающие активность кислотно-пептического фактора

· Антисекреторные средства

· Антациды

3. Гастропротекторы.

4. Средства, нормализующие моторную функцию желудка и 12-перстной кишки.

· Прокинетики

· Спазмолитики

1. Антигеликобактерная терапия — терапия выбора при ЯБЖ, ЯБДК и MALT-лимфоме желудкаА и один из лечебных подходов при функциональной диспепсииВ. Основными антигеликобактерными препаратами, входящими в современные схемы лечения, являются метронидазол, кларитромицин, тетрациклин, амоксициллин (см. гл. 18) и висмута трикалия дицитрат. Эрадикацию H. pylori можно проводить в стадии обострения ЯБЖ или ЯБДК и в стадии ремиссии. При обострении неосложненной дуоденальной язвы у больных без сопутствующих заболеваний допустимо проводить только курс эрадикации H. pylori без последующей монотерапии ингибитором протонной помпы, что сокращает сроки лечения и снижает его стоимость

Антисекреторные средства

1) М-холиноблокаторы

· неизбирательные: атропин

· гастроселективные (М₁): пирензепин

2) Блокаторы Н₂- гистаминовых рецепторов

Ранитидин, фамотидин, низатидин и др.

3) Ингибиторы протонового насоса

Омепразол, лансопразол, париет

М-холиноблокаторы

Атропин эффективно снижает секрецию НС1, так как уменьшает стимулирующее влияние парасимпатической ин­нервации на париетальные и энтерохромаффиноподобные клетки. Кроме этого атропин обладает местноанестезирующим и спазмолитическим действием. Однако в дозах, при которых снижается секреция НС1, атропин вызывает побочные эффекты (сухость во рту, мидриаз, паралич аккомодации, тахикардию).

Пирензепин (гастроцепин) преимущественно блокирует М₁-ХР энтерохромаффиноподобных клеток и парасимпатических ганглиев желудка. Он угнетает базальную (в покое, вне приема пищи) и вызванную специальными раздражителями секрецию HCl, пепсиногена и гастрина. Возможно, проявляет и гастропротекторное действие. Плохо проходит через ГЭБ, вызывает лишь небольшую сухость в полости рта.

Н₂-гистаминоблокаторы

Производные гистамина по химическому строению.

Блокируют Н₂-рецепторы париетальных кле­ток, уменьшая стимулирующее действие гистамина, и эффективно снижают базальную, стимулированную и ночную секрецию НCl, несколько тормозят выработку пепсина.

Применяются при язвах 12-перстной кишки и желудка, при гипергастринемии, рефлюксном эзофагите, эрозивном гастрите и дуодените.

2.Антацидные (anti – против, acidum – кислота) средства представляют собой группу лекарственных средств, снижающих кислотность содержимого желудка за счет химического взаимодействия с соляной кислотой желудочного сока

Побочные эффекты антацидов

1. При современных умеренных дозах АС наиболее частыми побочными эффектами является нарушение моторики ЖКТ:

Послабляющий эффект у магнийсодержащих препаратов

Обстипационный эффект у кальций- и алюминийсодержащих препаратов

2. Следует учитывать, что АС уменьшают биодоступность многих лекарственных средств:

1) Бензодиазепины

2) НПВС

3) Антибиотики

4) Ксантины

5) Гликозиды

6) Дифенин

7) Хинидин и т.д.

 

Гастропротекторы

Гастропротекторами называют вещества, которые механически за­щищают слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки или повышают устойчивость слизистой оболочки к повреждающим факторам. При этом секреция НС1 не изменяется; соответственно, не нарушается пищеварительное действие пепсина и противомикробное действие НС1.

1. Пленкообразующие (создают механическую защиту слизистой оболочки)

· Препараты алюминия: вентер (сукральфат)

· Препараты висмута: де-нол

2. Истинные (повышают защитную функцию слизистого барьера и устойчивость слизистой оболочки к действию повреждающих факторов)

· Мизопростол (ПГЕ₁)

· карбеноксолон

Висмута трикалия дицитрат (де-нол) в кислой среде (рН < 4) образует клейкую массу, которая взаимодействует с денатурированными белками язвенной поверхно­сти и образует на поверхности язвы плотный слой, который удержи­вается около 6 ч, препятствуя тем самым воздействию соляной кислоты пепсина и ферментов. Увеличивает синтез ПГЕ₂, стимулирующего образование слизи, приводит к накоплению эпидермального фактора роста в зоне дефекта.

Кроме того, де-нол оказывает противомикробное действие в отношении Helicobacter pylori, так как снижает образование и выделение лейкотриена С₄.

Препарат назначают внутрь за 1 ч до еды 3 раза в день и на ночь. Не следует применять препарат совместно с антацидами или сред­ствами, снижающими секрецию НС1.

Побочные эффекты висмута трикалия дицитрата: почернение языка, почернение стула (образование сульфита висмута).

Сукралфат – алюминиевая соль сульфатированной сукрозы (са­харозы).

В кислой среде (рН < 4) из сукралфата высвобождается А1₂ (ОН)₅ (может стимулировать образование гастропротекторных простагландинов). Оставшийся октасульфат сукрозы полимеризуется и образует клейкую массу, аффинитет которой к денатурированным белкам примерно в 6 раз выше, чем к клеткам здорового эпителия. В результате на поверхно­сти язвы образуется плотный защитный слой, который удерживает­ся около 6 ч.

Препарат снижает активность пепсина, адсорбирует забрасываемые в желудок желчные кислоты, обладает локальными антацидными свойствами.

Сукралфат назначают 2 – 4 раза в день (в зависимости от дозы) за 1 ч до еды и на ночь.

Побочные эффекты сукралфата: тошнота, сухость во рту, констипация.

Простагландины группы Е (ПГЕ_1; ПГЕ₂) стимулируют простагландиновые рецепторы париетальных клеток. При этом через G_i-белки угнетается аденилатциклаза и снижается активность Н⁺, К⁺- АТФазы – секреция НС1 уменьшается. ПГ повышают секрецию бикарбоната и слизи, стимулируют регенерацию слизистой оболочки.

Препарат аналога простагландина Е₁, – мизопростол (сайтотек) в небольших дозах назначают вместе с НПВС для уменьшения их ульцерогенного действия. В частности, применяют сочетание диклофенака и мизопростола (комбинирован­ный препарат – артротек). Часто вызывает диарею.

 

 

106. Средства, способствующие образованию желчи и ее выделению. Классификация. Фармакологическая характеристика препаратов.

Желчегонные средства – это лекарственные препараты, повышающие секрецию желчи или способствующие ее продвижению по желчным путям в 12-перстную кишку.

Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (холеретики):

· Препараты, содержащие желчные кислоты (таблетки «Холензим», «Аллохол», «Лиобил»)

· Синтетические холеретики ( Гидроксиметилникотинамид (Никодин), цикловалон, осалмид)

· Холеретики растительного происхождения (цветки бессмертника, фламин, кукурузные рыльца, холосас, лив-52)

· Препараты, увеличивающие секрецию водного компонента желчи (гидрохолеретики) (к орневища с корнями валерианы)

К этой группе относятся препараты, содержащие компоненты бычьей жёлчи (аллохол, холензим, лиобил и др.) и/или растительные стеролы, входящие в состав желчегонных трав, (цветы бессмертника, кукурузные рыльца, Лив -52, Холосас или экстракт плодов шиповника) увеличивающие концентрацию органических анионов(танацехол и др.). К синтетическим препаратам (холеретикам) относится: гидроксиметилникотинамид (Никодин), цикловалон, осалмид (Оксафенамид).

Желчесодержащие холеретики повышают секрецию желчи за счет стимуляции секреторной функции паренхимы печени. Кроме того, они стимулируют рецеп­торы слизистой оболочки тонкого кишечника, что усиливает образование желчи; повышают осмотическую фильтрацию в желчные протоки воды и электролитов; усиливают ток желчи по желчным путям, что предупреждает восхождение инфек­ции и приводит к уменьшению воспалительного процесса; повышают содержание в желчи холатов, что снижает возможность образования холестериновых камней.

Все препараты этой группы противопоказаны при нарушениях проходимости желчевыводящих путей (обтурационная желтуха).

Абсолютными противопоказаниями к применению холеретиков служат все варианты холестаза: внутрипеченочный (гепатоцеллюлярный, каналикулярный, дуктулярный) и внепеченочный с желтухой и без нее (исключение – использование урсодезоксихолевой кислоты при внутрипеченочном холестазе).

Все желчегонные препараты, содержащие соли желчных кислот, а также синтетического и растительного происхождения существенно увеличивают функциональную нагрузку на гепатоциты, уменьшают в них содержание детоксицирующих субстанций и антиоксидантов (глютатион, сульфаты и др.). Особенно это касается многокомпонентных составов лечебных трав (желчегонные, слабительные, успокаивающие сборы), а также растительных средств китайского и тибетского происхождения. При назначении желчегонных препаратов необходимо удостовериться в отсутствии блокады тока желчи на этапах «печеночная клетка – внутри- и внепеченочная билиарная система».

Холензим выпускается в таблетках, содержащих желчи сухой 0,1 г, высу­шенные ткани поджелудочной железы и слизистой оболочки тонких кишок убой­ного скота. Применяется при хронических заболеваниях печени и желчевыводя­щих путей.

Аллохол — 1 таблетка содержит желчи животной сухой 80 мг, экстракта чес­нока сухого 40 мг, экстракта крапивы сухого 5 мг и угля активированного 25 мг. Оказывает желчегонное действие, угнетает процессы брожения в кишечнике.

 

Лиобил – препарат лиофилизированной бычьей желчи, содержит в 5 раз больше желчных кислот, чем холензим и аллохол. Принимается по 1—3 таблетки 3 раза в день в конце еды в течение 3—4 нед.

Панзинорм, Фестал, Энзистал содержат экстракт жел­чи, улучшают пищеварение в желудочно-кишечном тракте.

Синтетические желчегонные средства могут оказывать также противовоспа­лительное и антимикробное (гидроксиметилникотинамид) действие.

Гидроксиметилникотинамид — производное амида никотиновой кислоты и формальдегида. Обладает желчегонным, противовоспалительным и ан­тимикробным действием. Назначается по 1—2 таблетки 3 раза в день до еды в те­чение 2-3 нед.

Цикловалон – производное циклогексанона. Принимается по 1 таблетке 3-4 раза в день перед едой в течение 3—4 нед.

Осалмид – производное салициловой кислоты. Обладает способностью зна­чительно увеличивать объем желчи, уменьшает вязкость желчи, снижает уровень холестерина и билирубина в крови. Назначается по 1-2 таблетки 3 раза в день перед едой в течение 1-2 нед.

Желчегонный эффект растительных холеретиков обусловлен наличием в их составе эфирных масел, смол, флавонов, фитостеринов, витаминов и других веществ.

Препараты, стимулирующие выведение желчи:

· Холекинетики — препараты, повышающие тонус желчного пузыря и снижа­ющие тонус желчных путей (Ксилит, сорбит, магния сульфат, карловарская соль, берберин, цветки пижмы)

· Холеспазмолитики (холелитики) — препараты, вызывающие расслабление тонуса желчных путей (Олиметин)

Холекинетики раздражают рецепторы слизистой оболочки двенадцатиперст­ной кишки, что вызывает выделение холецистокинина, способствующего сокра­щению желчного пузыря и расслаблению желчевыводящих путей (расслабляется сфинктер Одди).

Желчегонным эффектом обладают также гепатопротективные средства растительного происхождения из расторопши пятнистой, дымянки лекарственной, чистотела, турмерика и на основе артишока. Они нормализуют моторно-эвакуаторную функцию билиарных путей и тонус сфинктера Одди (гепабене, хофитол, галстена, гепатофальк-планта и др.).

Ксилит получают из хлопковой шелухи, выпускают в виде плиток по 100— 200 г. Применяют в виде 10% раствора по 50—100 мл 2-3 раза в день за 30 мин до еды в течение 1—3 мес.

Сорбит образуется при гидрировании глюкозы. Применяется в виде 10% ра­створа по 50—100 мл 2—3 раза за 30 мин до еды в течение 1—3 мес.

Карловарская соль принимается по 1 чайной ложке на стакан воды за 30 мин до еды.

Берберин — алкалоид листьев барбариса. Принимается по 1—2 таблетки 3 раза в день перед едой в течение 3-4 нед.

Цветки пижмы принимаются в виде настоя (10 г на 200 мл воды) по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой в течение 2—3 нед.

Холекинетическим эффектом обладают также растительные масла: подсолнеч­ное, оливковое, облепиховое, которые применяют по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой.

Холеспазмолитики — это препараты, вызывающие снижение тонуса желчных путей. Холеспазмолитический эффект могут оказывать М-холиноблокаторы, нитроглицерин, метилксантины. Оказывая спазмоли­тическое действие, препараты облегчают отток желчи и устраняют гиперкинети­ческие дискинезии желчевыводящих путей.

Олиметин — капсулы, содержащие масло аира, оливковое масло, масло мяты перечной, терпентинное масло и серу очищенную. Эфирные масла, входящие в состав препарата, оказывают спазмолитическое, желчегонное, противовоспали­тельное действие. Сера очищенная является гомеопатическим компонентом, уменьшающим застой желчи.

Показания: для профилактики желчнокаменной болезни, применяется по 2 капсулы 3 раза в день до еды в течение 1-2 мес.

Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гепатит.