ВОПРОС №1 Гиалиново-капельная дистрофия

 

При гиалиново-каnельной дистрофии в клетке в результате коагуляции белка nоявляются круnные гиалиноподобные белковые каnли, сливающиеся между собой и заполняющие цитоплазму, и происходит деструкция клеточных ультраструктурных элементов. Эта белковая дистрофия необратима и в ряде случаев завершается фокальным коагуляционным некрозом клетки. Этот диспротеиноз часто встречается в почках, реже - в nечени и совсем редко - в м и о карде. В почках при микроскопическом исследовании накопление гиалиновых капель определяют в эnителии проксимальных канальцев. При этом наблюдают деструкцию митохондрий, эндоплазматической сети, щеточной каемки. В основе гиалиново-капельной дистрофии нефроцитов лежит недостаточность вакуолярно-лизосомального аnпарата эпителия канальцев, в норме реабсорбирующего белки. Эта дистрофия нефроцитов очень часто встречается при нефротическом синдроме - одном из проявлений многих заболеваний почек, при которых первично поражен гломерулярный фильтр (гломерулонефрита, амилоидоза почек, парапротеинемической нефропатии). Внешний вид почки при этой дистрофии не имеет характерных черт и обусловлен, прежде всего, особенностями основного заболевания (гломерулонефрита, амилоидоза). В печени при микроскопическом исследовании в гепатоцитах находят гиалиноподобные тельца (тельца Мэллори), которые состоят из фибрилл особого белка, - алкогольный гиалин.Их образование - проявление извращенной белково-синтетической функции гепатоцита, что встречается постоянно при хроническом алкогольном гепатите и сравнительно редко при первичном билиарном циррозе, гепатоцеребральной дистрофии (болезни Вильсона-Коновалова). Внешний вид печени различен; изменения характерны для тех ее заболеваний, при которых развивается гналиново-капельная дистрофия. Функциональное значение гналиново-капельной дистрофии велико. С нею связаны появление в моче белка (протеинурия) и цилиндров (цилиндрурия), потеря белков плазмы (гипопротеинемия), нарушение ее электролитного баланса. Гналиново-капельная дистрофия гепатоцитов нередко является морфологической основой нарушений многих функций печени.

Исход гналиново-капельной дистрофии неблагоприятен: она завершается гибелью клетки.

Гидропическая(водяночная)дистрофия Гидропическая, или водяночная, дистрофия характеризуется появлением в клетке вакуолей, наполненных цитоплазматической жидкостью. Ее наблюдают чаще в эпителии кожи и почечных канальцев, в гепатоцитах, мышечных и нервных клетках и клетках коры надпочечников. При микроскопическом исследовании наблюдают увеличенные в объеме паренхиматозные клетки. Цитоплазма их заполнена небольшими вакуолями, представляющими собой растянутые канальцы эндоплазматической сети, содержащие прозрачную жидкость. Ядро смещено на периферию клетки, обычно сморщено, иногда вакуолизировано. Прогрессирование этих изменений приводит к разрыву мембран эндоплазматической сети, образованию крупных вакуолей, распаду ультраструктур клетки и переполнению ее водой. Клетка содержит заполненные жидкостью баллоноподобные вакуоли и расположенное на периферии пузырьковидное ядро. Такие изменения клетки, которые, по существу, являются выражением фокального колликвационного некроза, называют баллонной дистрофией. Внешний вид органов и тканей при гидропической дистрофии изменяется мало. Обычно ее обнаруживают под микроскопом. Механизм развития гидропической дистрофии сложен и отражает нарушения водно-электролитного и белкового обмена, ведущие к изменению коллоидно-осмотического давления в клетке.

Большую роль играет нарушение проницаемости клеточных мембран, сопровождаемое их распадом. Это ведет к закислению цитоплазмы, активации гидролитических ферментов лизосом, которые разрывают внутримолекулярные связи с присоединением воды. Причины развития гидропической дистрофии в разных органах неоднозначны. В почках - повреждение гломерулярного фильтра при гломерулонефрите, амилоидозе, сахарном диабете. Оно приводит к гиперфильтрации и недостаточности ферментной системы базальнаго лабиринта нефроцитов, в норме обеспечивающей реабсорбцию воды. Гидропическая дистрофия нефроцитов характерна для нефротического синдрома. В печени гидропическая дистрофия возникает при вирусном и токсическом гепатитах и нередко является выражением печеночной недостаточности. Причина гидропической дистрофии эпидермиса - вирусная инфекция (оспа), отек кожи различного генеза. Вакуолизация цитоплазмы может быть проявлением физиологической деятельности клетки, что отмечено, например, в ганглиозных клетках центральной и перифермческой нервной системы. Исход гидропической дистрофии, как правило, неблагоприятный: завершается фокальным или тотальным некрозом клетки. Функция органов и тканей при гидропической дистрофии страдает значительно.

 

ЗАДАЧА№1

У больного крупозной пневмонией под влиянием лечения на 3-й день болезни наступила стадия разрешения. Какие морфологические изменения возникают в легких под влиянием лечения? Как называются изменения клинического и морфологического течения болезни?

??? ГУГЛИ

 

ВОПРОС№ 2 Миеломная болезнь

Морфологически в зависимости от характера миеломных инфильтратов, которые обычно локализованы в костном мозге и костях, различают диффузную, диффузно-узловую и множественно-узловую формы миеломной болезни. Диффузная форма- диффузная миеломная инфильтрация костного мозга сочетается с остеопорозом. При диффузно-узловой форме на фоне диффузного миеломатоза костного мозга появляются опухолевые узлы; при множественно-узловой форме диффузная миеломная инфильтрация отсутствует. Разрастание миеломных клеток отмечают часто в плоских костях (ребрах, костях черепа) и позвоночнике, реже - в трубчатых костях (плечевой, бедренной костях). Оно ведет к деструкции костной ткани. В участках разрастания миело~tных клеток в просвете иентрального канала остеона или в костной балке под эндостом костное вещество становится мелкозернистым, затем разжижается, в нем появляются остеокласты, и эндост отслаивается. Постепенно вся костная балка превращается в жидкую кость и полностью рассасывается, каналы остеонов становятся широкими. Развивается так называемое пазушное рассасывание кости, которым объясняются характерные для миеломной болезни остеолизис и остеопороз - образование гладкостенных, как бы штампованных дефектов при отсутствии или очень слабом костеобразовании. Кости становятся ломкими, что обусловливает частые переломы при миеломной болезни. В связи с разрушением костей при миеломе развивается гиперкальциемия, с которой часто связаны известковые метастазы. Помимо костного мозга и костей, мнеломно-клеточную инфильтрацию почти всегда находят во внутренних органах - селезенке, лимфатических узлах, печени, почках, легких. Изменения при миеломной болезни связаны с секрецией опухолевыми клетками парапротеина: амилоидоз (АL-амилоидоз), отложение в тканях амилоидоподобных и кристаллических веществ, развитие парапротеинемического отека, или парапротеиноза органов (парапротеиноза миокарда, легких, парапротеинемического нефроза), что сопровождается их функциональной недостаточностью. Наибольшее значение среди парапротеинемических состояний имеет парапротеинемический нефроз, или миеломная нефропатия, который приводит к смерти 1/3 больных миеломой.

Основа его - <засорение> почек парапротеином Бенс-Джонса (см. рис. 11-11), ведушее к склерозу мозгового, а затем коркового вещества и сморшиванию почек- миеломные сморщенные почки. Иногда парапротеинемический нефроз сочетается с амилоидозом почек.

При миеломной болезни с накоплением парапротеинов в крови, белковымистазами в сосудах связаны синдром повышенной вязкости и парапротеинемическая кома. В связи с иммунологической беззащитностью при плазмоцитоме нередки воспалительные заболевания (пневмония, пиелонефрит), которые возникают на фоне тканевого парапротеиноза и выражают аутоинфекцию. Первичная мокроглобулинемил -редкое заболевание, которое впервые описал И. Вальденетрем в 1944 г., одна из разновидностей хронических лейкозов лимфоцитарного происхождения, при которой опухолевые клетки секретируют патологический макроглобулин - lgM. Для заболевания характерно увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов, которое связано с их лейкозной инфильтрацией. Деструкция костей встречается редко. Типичен геморрагический синдром в связи с гиперпротеинемией, повышением вязкости крови, функциональной неполноценностью тромбоцитов, замедлением кровотока и стазами в мелких сосудах. Наиболее частые осложнения - геморрагия, парапротеинемическая ретинопатия, парапротеинемическая кома; возможен амилоидоз. Болезнь тяжелых цепей описал Э.К. Франклин в 1963 г. Опухолевые клетки лимфоплазмоцитарного ряда продуцируют парапротеин, соответствующий Fс-фрагменту тяжелой цепи lgG, отсюда и название болезни. Как правило, наблюдают увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки в результате инфильтрации этих органов опухолевыми клетками. Изменения костей отсутствуют, поражение костного мозга нетипично. Больные умирают от присоединившейся инфекции (сепсиса) в связи с гипогаммаглобулинемией (иммунодефицитным состоянием).

Хронические лейкозы моноцитарного происхождения К этим лейкозам относят хронический моноцитарный лейкоз и гистиоцитозы. Хронический моноцитарный лейкоз возникает обычно у людей пожилого возраста, протекает длительно и доброкачественно, иногда с увеличением селезенки, но без нарушения костно-мозгового кроветворения. Однако заканчивается этот лейкоз обычно бластным кризом с разрастанием бластных клеток в костном мозге, появлением их в крови и внутренних органах. Гистиоцитозы (гистиоцитоз Х) - группа пограничных лимфопролиферативных заболеваний кроветворной ткани: эозинофильная гранулема, болезнь Леттерера-Сиве, болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена.

ЗАДАЧА№2

У больного 36 лет отмечается шейная лимфаденопатия. Рисунок лимфатического узла стерт, ткань его представлена относительно мономорфными крупными и средней

величины клетками с эксцентрично расположенным ядром и выраженной базофильной цитоплазмой. Встречаются двуядерные клетки. Это может быть.

ОТвет: Экстрамедулярная плазмоцитома.

 

БИЛЕТ №14

ВОПРОС №1 Некроз

Некроз (от греч. nekros- мертвый) -омертвение, гибель клеток и тканей в живом организме, при котором жизнедеятельность их полностью прекращается. Некротический процесс проходит ряд стадий, что позволяет говорить о морфоrенезе некроза:

- паранекроз подобен некротическим изменениям, но обратим;

- некробиоз- необратимые дистрофические изменения, характеризуемые преобладанием катаболических реакций над анаболическими;

-смерть клетки, время наступления которой установить трудно;

- аутолиз- разложение мертвого субстрата под действием гидролитических ферментов погибших клеток и макрофагов.

Микроскопические признаки некроза- характерные изменения клетки и межклеточного вещества. Изменения клетки касаются как ядра, так и цитоплазмы. Ядро сморщивается, происходит конденсация (уплотнение) хроматина- кариопикноз, распадается на глыбки (кариорексис) и растворяется (кариолизис). Пикноз, рексие и лизис ядра- последовательные стадии процесса, которые отражают динамику активации гидролаз- рибонуклеазы и дезоксирибонуклеазы. Это ведет к отщеплению от нуклеотидов фосфатных групп и высвобождению нуклеиновых кислот, которые подвергаются деполимеризации. В цитоплазме происходят денатурация и коагуляция белков, сменяемая обычно колликвацией, ее ультраструктуры погибают. Изменения могут охватывать часть клетки (фокальный коагуляционный некроз), которая отторгается, или всю клетку (коагуляция цитоплазмы). Коагуляция завершается плазморексисом - распадом цитоплазмы на глыбки. Заключительный этап - разрушение мембранных структур клетки, что ведет к ее гидратации, развивается гидролитическое расплавление цитоплазмы - плазмолиз. Расплавление в одних случаях охватывает всю клетку (цитолиз), в других -лишь ее часть (фокальный колликвационный некроз. При фокальном некрозе может произойти полное восстановление наружной мембраны клетки после отторжения погибшей ее части. Изменения цитоплазмы (коагуляция, плазморексис, плазмолиз), так же как и изменения ядра клетки, - морфологическое выражение ферментативного процесса, в основе которого лежит активация гидролитических ферментов лизосом. Изменения межклеточного вещества при некрозе охватывают как межуточное вещество, так и волокнистые структуры. Межуточное вещество вследствие деполимеризации его гликозаминогликанов и пропитывания белками плазмы крови набухает и расплавляется. Коллагеновые волокна тоже набухают, пропитываются белками плазмы (фибрином), превращаются в плотные гомогенные массы, распадаются или лизируются. Изменения эластических волокон заключаются в набухании, базофилии, распаде, расплавлении (эластолиз). Ретикулярные волокнанередко сохраняются в очагах некроза длительное время, но затем подвергаются фрагментации и глыбчатому распаду; аналогичны изменения и нервных волокон. Распад волокнистых структур связан с активацией специфических ферментов - коллагеназ и эластаз. Таким образом, в межклеточном веществе при некрозе чаще всего развиваются изменения, характерные для фибринаиднаго некроза. Те же изменения возникают в стенках сосудов, в структуру которых входят эластические и коллагеновые волокна. Реже они проявляются резко выраженным отеком и ослизнением ткани, что свойственно колликвационному некрозу. При некрозе жировой ткани преобладаютлиполитические процессы.

Происходит расщепление нейтральных жиров с образованием жирных кислот и мыл, что ведет к реактивному воспалению, образованию липогранулем.

При распаде клеток и межклеточного вещества в очаге некроза образуется тканевый детрит. Вокруг очага некроза развивается демаркационное воспаление. При некрозе тканей изменяются их консистенция, цвет, запах. В одних случаях мертвая ткань становится плотной и сухой (мумификация), в других - дряблой и расплавляется (миомаляция, энцефаломаляция). Мертвая ткань нередко бывает бледной, бело-желтого цвета. Например, очаги некроза в почках.. селезенке, миокарде при прекращении притока крови, очаги некроза при действии микабактерий туберкулеза. Иногда, напротив, ткань пропитана кровью, имеет темно-красный цвет.

Классификация учитывает причину некроза, механизм развития, клинико-морфологические особенности. В зависимости от причины различают травматический, токсический, трофоневротический, аллергический и сосудистый некроз.

Травматический некроз - результат прямого действия на ткань физического или химического фактора. Такой некроз возникает при действии радиации, низкой (отморожении) и высокой (ожоге) температуры, в краях раневого канала, при электротравме.

Токсический некроз развивается в результате действия на ткани токсинов бактериального и небактериального происхождения, химических соединений различной природы - кислот, щелочей, лекарственных препаратов, этилового спирта. Например, некроз эпителия проксимального отдела нефрона при отравлении сулемой, некроз кардиомиоцитов при действии дифтерийного экзотоксина.

Трофоневротический некроз возникает при нарушениях нервной трофики тканей. В результате этих нарушений развиваются циркуляторные расстройства, дистрофические и некробиотические изменения, завершаюшиеся некрозом. Таков некроз при заболеваниях и травмах центральной и периферической нервной системы - незаживающих язвах при повреждении периферических нервов. Примером трофоневротического некроза служат пролежни.

Аллергический некроз ткани наступает в сенсибилизированном организме, и как правило, является выражением реакций гиперчувствительности немелленного типа. Обычно это фибриноидный некроз, часто встречающийся при инфекционно-аллергических и аутаиммунных заболеваниях. Классический пример аллергического некроза - феномен Артюса.

Сосудистый некроз, или инфаркт, возникает при снижении или прекращении кровотока в артериях вследствие тромбоза, эмболии, длительного спазма (антиогенный некроз). Недостаточный приток крови вызывает ишемию, гипоксию и гибель ткани вследствие прекращения окислительновосстановительных процессов (ишемический некроз). В развитии сосудистого некроза большую роль играет функциональное напряжение органа в условиях недостаточности коллатерального кровообращения при сужении просвета основных артерий, питающих орган. Например, ишемический некроз миокарда в условиях функциональной нагрузки при стенозирующем атеросклерозе венечных (коронарных) артерий сердца.

 

Механизмы возникновения некроза сложны и определяются характером патогенных факторов, структурно-функциональными особенностями ткани, реактивностью организма, наследственно-конституциональными факторами. В зависимости от механизма действия патогенного фактора различают прямой некроз, обусловленный непосредственным его действием (травматический и токсический некрозы), и непрямой, возникающий опосредованно, через сосудистую и нервно-эндокринную системы (трофоневротический, аллергический, сосудистый некрозы). Во внутриутробном периоде и в детском возрасте преобладает прямой некроз, связанный с непосредственным действием инфекционного агента или токсического вещества на ткани (множественные ареактивные некрозы внутренних органов и слизистых оболочек у плодов, новорожденных и недоношенных при генерализованной ветряной оспе, сепсисе, токсоплазмозе) или вследствие побочного токсического действия некоторых лекарственных препаратов (цитостатических средств, аминазина• и др.). Непрямой некроз, который часто встречается у взрослых, у детей возникает в виде исключения при пороках развития сосудистого русла того или иного органа или нарушениях обмена электролитов. Клинико-морфологические формы некроза выделяют, учитывая структурно-функциональные особенности органов и тканей, причины его возникновения и условия развития. Среди них различают коагуляционный некроз, колликвационный некроз, гангрену, секвестр, инфаркт.

Коагуляционный (сухой) некроз характеризуется тем, что возникшие мертвые участки ткани сухие, плотные, серо-желтого цвета. Основа сухого некроза - денатурация и коагуляция белков с образованием труднорастворимых соединений, которые длительное время не подвергаются гидролитическому расщеплению, ткани при этом обезвожены. Условия для развития сухого некроза образуются, прежде всего, в тканях, богатых белками и бедных жидкостями. Примерами могут служить восковидный, или ценкеровский (описан Ценкером) некроз мышц при инфекциях (брюшном и сыпном тифе), травме; творожистый некроз при туберкулезе, сифилисе, лепре, лимфогранулематозе; фибриноидный некроз при аллергических и аутоиммунных заболеваниях.

 Колликвационный (влажный) некроз - расплавление мертвой ткани, формирование кист. Он развивается в тканях, относительно бедных белками и богатых жидкостью, где существуют благоприятные условия для гидролитических процессов. Типичный влажный некроз - очаг серого размягчения (ишемический инфаркт) головного мозга. Расплавление масс сухого некроза называют вторичной колликвацией.

 Гангрена (от греч. gangraina - пожар) - некроз тканей, соприкасаемых с внешней средой. Ткани становятся серо-бурыми или черными, что связано с превращением кровяных пигментов в сульфид железа. Различают сухую и влажную гангрену.

Как разновидность гангрены выделяют пролежни-омертвение поверхностных участков тела (кожи, мягких тканей), подвергаемых давлению. Пролежни часто образуются в области крестца, остистых отростков позвонков, большого вертела бедренной кости. По своему генезу это трофоневротический некроз, который возникает обычно у тяжелобольных, страдающих сердечно-сосудистыми, онкологическими, инфекционными заболеваниями. Секвестр- участок мертвой ткани, который не подвержен аутолизу, не замещен соединительной тканью и свободно расположен среди живых тканей. Секвестры обычно образуются в костях при воспалении костного мозга- остеомиелите. Вокруг такого секвестра образуются секвестральная капсула и полость, заполненная гноем. Нередко секвестр выходит из полости через свищ. Секвестрируются и мягкие ткани (например, участки некроза легкого. пролежня); такие секвестры, как правило, быстро расплавляются.

ЗАДАЧА№1

Лимфатический узел характеризуется наличием фиброза, располагающегося пальцевидно вокруг узелков гранулематозной ткани. В узелках – различное количество лимфоцитов, плазмоцитов, нейтрофилов; имеются диагностические и лакунарные клетки Березовского-Штернберга. Вероятнее всего это?

Ответ: Болезнь Ходжкина, нодулярный склероз.