Физические методы исследования при заболеваниях системы мочевыделения (Осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация).

Осмотр

Необходимо обращать внимание на общее состояние больного, его активность, положение в постели, особенности телосложения, на состояние подкожной жировой клетчатки, мыши, похудание и увеличение массы тела, в том числе за счёт задерживающейся жидкости, изменение цвета кожных покровов, появление геморрагических и других изменений (стрии, трофические нарушения).

Отёки — важный и характерный признак многих заболеваний почек (острый и хронический гломерулонефриты, нефротический синдром, амилоидоз почек и пр.).

Отёки при заболеваниях почек отличаются от отёков сердечного происхождения.

• Почечные отёки нередко развиваются быстро, «сразу отекает всё тело», тогда как сердечные отёки чаще всего возникают постепенно.

• Почечные отёки обычно начинаются на лице, особенно на веках, и затем распространяются по всему телу, тогда как сердечные отёки появляются сначала на нижних конечностях.

• Почечные отёки нередко «водянисты», мягки и подвижны, тогда как сердечные — обычно более плотны и малосмещаемы (хотя к концу дня обычно обязательно появляются и на ногах).

• При отёках сердечного происхождения очень часто находят увеличенную печень.

 

Следует обратить внимание на бледность кожных покровов, развивающуюся ещё при отсутствии анемии (обычно за счёт спазма периферических капилляров при остром гломерулонефрите или из-за выраженной отёчности подкожной клетчатки при нефротическом синдроме). Анемическая бледность, сухость и лёгкий желтушно-зеленоватый оттенок (прокрашивание задерживающимися урохромами) кожных покровов отмечают у больных с выраженной ХПН.

 

Осмотр живота и поясницы в большинстве случаев не выявляет заметных изменений. Лиш ь значительное увеличение почки (большая киста, гидронефроз, большая опухоль почки) может привести к асимметрии живота, а накопление гноя в паранефральной клетчатке (паранефрит) может обусловить сглаживание соответствующей половины поясницы.

 

Пальпация — важный физический метод обследования в нефрологии, особенно при увеличении почки, её болезненности, лёгкой смещаемости (нефроптоз).

Причинами увеличения почки могут выступать гидронефроз, киста и опухоль. Увеличение обеих почек позволяет заподозрить поликистоз. Кроме того, при пальпации почек можно выявить нефроптоз (опущение почки, или «блуждающая» почка) — почка будет пальпироваться намного ниже обычного, опускаясь иногда даже до уровня подвздошного гребня.

При пальпации почки врач должен оценить её размер, характер поверхности и болезненность. Почки доступны для пальпации у худых людей при хорошем расслаблении мышц брюшной стенки.

Пальпация правой почки

Врач располагается справа от больного, лежащего на спине. Необходимо подложить ладонь левой руки под поясничную область  ниже XII ребра, кончиками пальцев достигая рёберно-позвоночного угла. Правую ладонь помещают на кожу верхнего правого квадранта сбоку параллельно прямой мышце живота. Пациента просят глубоко дышать. На высоте очередного вдоха погружённой по направлению к задней брюшной стенке правой рукой следует попытаться ощутить почку между ней и подложенной под поясницу левой рукой («поймать» почку двумя руками). Затем пациента просят выдохнуть и, ослабляя давление правой руки, врач ощущает, как почка, коснувшись его пальцев, возвращается в исходное положение.

Пальпация левой почки

Пальпацию левой почки обычно проводят при том же положении врача и больного, только левая рука врача располагается под левой поясничной областью, фиксируя её. Правая рука осуществляет те же действия, что и при пальпации правой почки.

 

Перкуссия

Следует различать близкие по клинической значимости симптомы «поколачивания» и Пастернацкого.

• Положительный симптом «поколачивания» — возникновение болевых ощущений в соответствующей половине поясницы при умеренном поколачивании по ней кулаком  через приложенную к телу ладонь другой руки врача

• Положительный симптом Пастернацкого — возникновение болей в поясничной области при резком перемещении тела пациента из положения «стоя на носках» в положение «стоя на пятках».

Возникающие при этих манипуляциях болезненные ощущения чаше всего свидетельствуют о воспалении почечной лоханки, её растяжении (пиелонефрит, гидронефроз), гнойном паранефрите, реже — растяжении капсулы почки при значительном её набухании (острый гломерулонефрит).

Перкуторно можно определить также притупление над лобком при наполнении мочевого пузыря. Перкуссию проводят от пупка сверху вниз по срединной линии, палец-плессиметр кладут параллельно лобку.

 

Аускультация живота в области почек (а также сосудов почек) может дать врачу весьма полезную информацию. Аускультацию необходимо проводить:

• у всех больных с нефрологииескими заболеваниями;

• у лиц с высокими значениями АД;

• при выявлении асимметрии пульса на руках.