Объективное обследование начинают с общего осмотра пациента. Осмотр проводится системно по определенному плану, причем, проводить его лучше при дневном свете или при искусственном освещении лампами дневного света. Вначале проводят общий осмотр всего больного, а затем отдельных участков тела, осматривая их при прямом и боковом освещении.
При общем осмотре оценивают:
1. Сознание пациента
2. Положение пациента
3. Общее состояние пациента
4. Состояние кожных покровов и видимых слизистых
5. Состояние костно-мышечной системы.
1. Общее состояние пациента характеризуется следующими признаками:
| № |
Состояние сознания | Характеристика | |
| 1 |
ЯСНОЕ | ориентируется во времени и пространстве, дает адекватные ответы на поставленные вопросы. | |
| 2 |
СПУТАННОЕ | Ступор (оцепенение) | пациента плохо ориентируется в окружающем, вяло и медленно отвечает на предложенные ему вопросы. |
| 3 | Сопорозное состояние (сопор, спячка) | в покое пациент в состоянии спячки, можно пи разговоре вывести его из этого состояния, но затем он снова впадает в спячку | |
| 4 |
КОМАТОЗНОЕ СОСТОЯНИЕ (кома) | полная потеря сознания, является симптомом тяжелого заболевания. | |
2.Положение пациента:
| № | Положение | Характеристика |
| 1 | Активное | пациент может самостоятельно изменять свое положение, легко двигается, обслуживает себя, принимает любую позу. Такое положение характерно для пациентов с легким течением заболевания. |
| 2 | Пассивное | пациент не может выполнять активные движения. Причины: угнетение сознания, крайняя слабость, интоксикация, поражение нервной и мышечной систем |
| 3 | Вынужденное | пациент занимает данное положение для облегчения своего состояния (уменьшение одышки, кашля, боли). Например: Ø при боли в животе, связанной с воспалением брюшины, пациент лежит, согнув ноги, избегая любого прикосновения к животу; Ø при плеврите пациент лежит на больном боку для уменьшения боли и облегчения экскурсии здорового легкого; Ø при удушье – сидя, упираясь руками в кровать для облегчения дыхания, включения вспомогательной мускулатуры (положениеортопноэ). |
3. Состояние кожи:
|
|
Оцениваются следующие параметры: цвет, влажность, чистота, тургор, эластичность.
1. Цвет кожных покровов - в норме кожа розовая или смуглая, или с загаром.
Патологическая окраска кожи: а) бледная;
б) гиперемированная;
в) цианотичная;
г) желтушная.
2. Влажность кожи – в норме кожа должна быть умеренной влажности.
При патологии может быть: а) влажной;
б) сухой.
3. Чистота кожи – в норме кожа чистая (без патологических изменений).
При патологии:
а) наличие сыпи (указать локализацию);
б) наличие рубцов (указать локализацию);
в) наличие опрелостей (указать локализацию);
г) наличие кровоизлияний (указать локализацию, размеры);
4. Состояние видимых слизистых оболочек:
Осматривают конъюнктиву глаз и слизистую полость рта. Оценивают окраску, влажность, чистоту.
1. В норме видимые слизистые розовые.
При патологии: а) гиперемированные;
б) бледные;
в) желтушные.
2. В норме видимые слизистые влажные. При патологии – слизистые сухие.
3. В норме видимые слизистые чистые без налета.
При патологии: а) наличие язвочек;
б) наличие налетов;
в) наличие трещин и т.д.
5. Общее сотояние:
| № | Состояние | Характеристика |
| 1 | УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ | положение больного в постели активное, выражение лица без особенностей (бодрое), сознание ясное. Больной активен, может обслуживать себя, активно беседует с мед. персоналом. Могут выявлять многие симптомы болезни, но их наличие не мешает больному проявлять свою активность |
| 2 | СОСТОЯНИЕ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ | – характеризуется более выраженными жалобами, обусловленными основными заболеваниями, больной предпочитает большую часть времени находиться в постели, т.к. активные действия усиливают общую слабость и болезненные симптомы. Сознание больного, как правило, ясное, выражение лица болезненное. При непосредственном обследовании больного выраженность патологических изменений со стороны внутренних органов и систем более существенна. |
| 3 | ТЯЖЕЛОЕ СОСТОЯНИЕ | больной практически постоянно находится в постели, жалобы и симптомы болезни выражены значительно. Сознание может быть спутанным, однако нередко остается ясным. Выражение лица страдальческое. Активные действия больной совершает с трудом. |
Определение отеков
|
|
При осмотре кожных покровов медицинская сестра обращает внимание на наличие отеков.
Отек – это скопление жидкости в тканях. Характерны для хронических заболеваний сердца и почек.
При наличии отеков у пациента необходимо обратить внимание на их локализацию, консистенцию, степень выраженности. В случае выраженной отечности контуры конечностей и суставов сглажены, кожа напряжена, прозрачна, иногда лопается и через трещины просачивается жидкость. Длительно не проходящие отеки вызывают трофические расстройства кожи: она утолщается, грубеет, становится неэластичной.
Отеки могут быть местные и общие.
| Местные отеки | Общие отеки |
| обусловлены локальными процессами (сдавление вен, нарушение оттока лимфы). Иногда местные отеки возникают в результате аллергической реакции организма, чаще всего на лекарственные вещества, продукты питания, укусы насекомых. Возможны и отеки воспалительного происхождения, основными симптомами которых являются гиперемия кожных покровов, боль, жар. | могут появляться у пациентов с заболеваниями сердца, почек, нарушением питания (кахексия). |
Отеки определяются:
Ø путем надавливания пальцем на кожу: если они имеются, в месте надавливания остается ямка, которая длительное время не исчезает;
Ø подсчетом водного баланса (ведется учет выпитой жидкости и количества выделенной мочи)
В зависимости от локализации отека различают:
| 1 | гидроторакс | скопление жидкости в плевральной полости |
| 2 | гидроперикард | скопление жидкости в полости перикарда |
| 3 | асцит | скопление жидкости в брюшной полости |
| 4 | анасаркуа | общий отек туловища |
АНТРОПОМЕТРИЯ
АНТРОПОМЕТРИЯ (греческий anthröpos человек + metreö измерять; синоним соматометрия) — измерение основных физических показателей человека. Включает в себя взвешивание, измерение длины тела, окружности груди и живота. В ряде случаев измеряют основные показатели дыхания (спирометрия) и силу мышц (динамометрия).
Определение массы тела
Взвешивание производят на правильно установленных и отрегулированных медицинских весах. Для регулировки грузы на верхней и нижней планках коромысла (граммы и килограммы) ставят в нулевое положение, открывают защелку коромысла и с помощью двигающихся на винте балансировочных грузиков балансируют коромысло. Пациент должен становиться на площадку весов при закрытой защелке коромысла.
Эту процедуру следует проводить всегда в одних и тех же условиях: утром, натощак, после опорожнения мочевого пузыря и кишечника, причем больной должен быть в одном и том же белье.
|
|
Измерение роста
Для измерения длины тела используют ростомер (вертикальную планку с нанесенной сантиметровой шкалой, укрепленную на площадке). По вертикальной планке движется вверх-вниз планшет с горизонтально расположенным козырьком. Больного ставят на площадку спиной к вертикальной стойке так, чтобы он касался стойки пятками, ягодицами, лопатками и затылком. Голова находится в таком положении, чтобы наружный слуховой проход и глаз были на одном уровне. Планшет опускают на голову. Цифры на шкале у нижнего края планшета указывают длину тела больного.
Алгоритм измерения роста
1 Подготовка к процедуре:
1.1 Подготовить ростомер к работе в соответствии с инструкцией.
1.2 Представиться пациенту, объяснить ход предстоящей процедуры, получить его согласие.
1.3 Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
1.4 Положить салфетку на площадку ростомера (под ноги пациента).
1.5 Попросить пациента снять обувь и головной убор.
1.6 Поднять планку ростомера выше предполагаемого роста пациента.
2 Выполнение процедуры:
2.1 Попросить пациента встать на середину площадки ростомера так, чтобы он касался вертикальной планки ростомера пятками, ягодицами, межлопаточной областью и затылком.
2.2 Установить голову пациента так, чтобы кончик носа и мочка уха находились на одной горизонтальной линии.
2.3 Опустить планку ростомера на голову пациента.
2.4 Попросить пациента сойти с площадки ростомера (при необходимости - помочь сойти).
2.5 Определить на шкале рост пациента по нижнему краю планки.
3 Окончание процедуры:
3.1 Сообщить пациенту о результатах измерения.
3.2 Снять салфетку с площадки ростомера и поместить ее в емкость для отходов.
3.3 Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
3.4 Сделать соответствующую запись о результатах выполнения процедуры в медицинской документации
Алгоритм измерения окружности грудной клетки
1 Подготовка к процедуре:
1.1 Проверить целостность сантиметровой ленты, четкость обозначений.
1.2 Представиться пациенту, объяснить цель и ход процедуры.
1.3 Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
1.4 Предложить (помочь) пациенту освободить грудную клетку от одежды и принять удобное положение в зависимости от состояния: сидя или стоя.
2 Выполнение процедуры:
2.1 Предложить пациенту слегка отвести руки в стороны.
2.2 Наложить сантиметровую ленту сзади - по нижним углам лопаток, спереди - по четвертому ребру.
Для детей грудного возраста - наложить сантиметровую ленту сзади под нижним углом лопаток, спереди - по нижнему краю околососковых кружков.
Определить по ленте значение окружности грудной клетки. При этом рекомендуется натянуть ленту и слегка прижать мягкие ткани.
2.3 Проделать измерение три раза (в покое, на максимальном вдохе и максимальном выдохе).
|
|
3 Окончание процедуры
3.1 Сообщить пациенту результат измерения окружности грудной клетки.
3.2 Поместить сантиметровую ленту в емкость для дезинфекции.
3.3 Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
3.4 Записать результаты в соответствующую медицинскую документацию
Пульс и его характеристики
Артериальный пульс (Ps) - это колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сердечного цикла (систола, диастола)
Различают пульс:
- центральный (на аорте, сонных артериях);
- периферический (на лучевой, тыльной артерии стопы и некоторых других артериях).
В диагностических целях пульс определяют и на височной, бедренной, плечевой, подколенной, задней большеберцовой и других артериях.
Чаще пульс исследуют у взрослых на лучевой артерии, которая расположена поверхностно между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.
ВЕЛИЧИНА
Это чередование пульсовых волн через определенные интервалы
времени. Если интервалы времени одинаковые - Ps ритмичный.
Если интервалы времени не одинаковые - Рs
неритмичный (неправильный). Нарушения
сердечного ритма
называется аритмиями:
а) экстрасистолия - внеочередное сокращение
б)мерцательная
аритмия - беспорядочное хаотическое сокращение сердца
Это число пульсовых волн в минуту.
N = 60-80;
больше 80 - тахикардия;
меньше 60 - брадикардия
Симметричность пульса – это одинаковое количество ударов на обеих руках за 1минуту У здорового человека пульс на лучевых артериях одинаковый с обеих сторон. Различие возможно лишь при атипичном расположении лучевой артерии, в этом случае сосуд можно обнаружить в нетипичном месте — латеральнее или медиальнее. Если это не удается, то предполагается патология
|
|
Величина пульса определяется степенью напряжения и наполнения.
Рs больший - хорошего наполнения, достаточного напряжения;
Рs малый - малого наполнения, достаточного напряжения;
Рs нитевидный - едва прощупывается.
ЛИСТ УЧЕТА ВОДНОГО БАЛАНСА
Дата:____________________________________________________________________________
Наименование больницы:__________________________________________________________
Отделение:_______________________________________________________________________
Палата №:________________________________________________________________________
ФИО Иванов Петр Сергеевич
70 кг
Возраст 45 лет Масса тела
Диагноз Обследование
| Время | Выпито | Кол-во жидкости | Время | Выделено МОЧИ В МЛ (диурез) |
| 9.00 | 250,0 | 10.40 | 220,0 | |
| 10.0 | В/в капельно | 400,0 | 12.00 | 180,0 |
| 4.00 | Обед | 350,0 | 17.00 | 150,0 |
| 16.00 | Полдник | 100,0 | 20.00 | 200,0 |
| 18.00 | Ужин | 200,0 | 3.00 | 170,0 |
| 21.00 | Кефир | 200,0 | 6.00 | 150,0 |
| За сутки | выпито | 1500,0 | Всего | 1070,0 |
Расчет: в данном примере суточный диурез должен составлять: 1500 x 0,8 (80% от кол-ва выпитой жидкости) = 1200 мл, а он на 130 мл меньше. Значит, водный баланс отрицательный, что указывает на неэффективность лечения или нарастание отеков.
Содержание объективных методов обследования пациентов.
Первый этап сестринского процесса – обследование пациента или оценка ситуации. Процесс сбора информации о состоянии здоровья пациента, подтверждение ее достоверности.
Цель обследования - собрать, обосновать и связать полученные данные о пациенте для создания о нем информационной базы.
Методы обследования пациента
субъективные – основано на ощущениях пациента и его эмоциях, это реакция пациента на состояние своего здоровья
объективные – данные осмотра, наблюдения, измерения
Объективное обследование начинают с общего осмотра пациента. Осмотр проводится системно по определенному плану, причем, проводить его лучше при дневном свете или при искусственном освещении лампами дневного света. Вначале проводят общий осмотр всего больного, а затем отдельных участков тела, осматривая их при прямом и боковом освещении.
При общем осмотре оценивают:
1. Сознание пациента
2. Положение пациента
3. Общее состояние пациента
4. Состояние кожных покровов и видимых слизистых
5. Состояние костно-мышечной системы.
1. Общее состояние пациента характеризуется следующими признаками:
| № |
Состояние сознания | Характеристика | |
| 1 |
ЯСНОЕ | ориентируется во времени и пространстве, дает адекватные ответы на поставленные вопросы. | |
| 2 |
СПУТАННОЕ | Ступор (оцепенение) | пациента плохо ориентируется в окружающем, вяло и медленно отвечает на предложенные ему вопросы. |
| 3 | Сопорозное состояние (сопор, спячка) | в покое пациент в состоянии спячки, можно пи разговоре вывести его из этого состояния, но затем он снова впадает в спячку | |
| 4 |
КОМАТОЗНОЕ СОСТОЯНИЕ (кома) | полная потеря сознания, является симптомом тяжелого заболевания. | |
2.Положение пациента:
| № | Положение | Характеристика |
| 1 | Активное | пациент может самостоятельно изменять свое положение, легко двигается, обслуживает себя, принимает любую позу. Такое положение характерно для пациентов с легким течением заболевания. |
| 2 | Пассивное | пациент не может выполнять активные движения. Причины: угнетение сознания, крайняя слабость, интоксикация, поражение нервной и мышечной систем |
| 3 | Вынужденное | пациент занимает данное положение для облегчения своего состояния (уменьшение одышки, кашля, боли). Например: Ø при боли в животе, связанной с воспалением брюшины, пациент лежит, согнув ноги, избегая любого прикосновения к животу; Ø при плеврите пациент лежит на больном боку для уменьшения боли и облегчения экскурсии здорового легкого; Ø при удушье – сидя, упираясь руками в кровать для облегчения дыхания, включения вспомогательной мускулатуры (положениеортопноэ). |
3. Состояние кожи:
Оцениваются следующие параметры: цвет, влажность, чистота, тургор, эластичность.
1. Цвет кожных покровов - в норме кожа розовая или смуглая, или с загаром.
Патологическая окраска кожи: а) бледная;
б) гиперемированная;
в) цианотичная;
г) желтушная.
2. Влажность кожи – в норме кожа должна быть умеренной влажности.
При патологии может быть: а) влажной;
б) сухой.
3. Чистота кожи – в норме кожа чистая (без патологических изменений).
При патологии:
а) наличие сыпи (указать локализацию);
б) наличие рубцов (указать локализацию);
в) наличие опрелостей (указать локализацию);
г) наличие кровоизлияний (указать локализацию, размеры);
4. Состояние видимых слизистых оболочек:
Осматривают конъюнктиву глаз и слизистую полость рта. Оценивают окраску, влажность, чистоту.
1. В норме видимые слизистые розовые.
При патологии: а) гиперемированные;
б) бледные;
в) желтушные.
2. В норме видимые слизистые влажные. При патологии – слизистые сухие.
3. В норме видимые слизистые чистые без налета.
При патологии: а) наличие язвочек;
б) наличие налетов;
в) наличие трещин и т.д.
5. Общее сотояние:
| № | Состояние | Характеристика |
| 1 | УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ | положение больного в постели активное, выражение лица без особенностей (бодрое), сознание ясное. Больной активен, может обслуживать себя, активно беседует с мед. персоналом. Могут выявлять многие симптомы болезни, но их наличие не мешает больному проявлять свою активность |
| 2 | СОСТОЯНИЕ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ | – характеризуется более выраженными жалобами, обусловленными основными заболеваниями, больной предпочитает большую часть времени находиться в постели, т.к. активные действия усиливают общую слабость и болезненные симптомы. Сознание больного, как правило, ясное, выражение лица болезненное. При непосредственном обследовании больного выраженность патологических изменений со стороны внутренних органов и систем более существенна. |
| 3 | ТЯЖЕЛОЕ СОСТОЯНИЕ | больной практически постоянно находится в постели, жалобы и симптомы болезни выражены значительно. Сознание может быть спутанным, однако нередко остается ясным. Выражение лица страдальческое. Активные действия больной совершает с трудом. |
Определение отеков
При осмотре кожных покровов медицинская сестра обращает внимание на наличие отеков.
Отек – это скопление жидкости в тканях. Характерны для хронических заболеваний сердца и почек.
При наличии отеков у пациента необходимо обратить внимание на их локализацию, консистенцию, степень выраженности. В случае выраженной отечности контуры конечностей и суставов сглажены, кожа напряжена, прозрачна, иногда лопается и через трещины просачивается жидкость. Длительно не проходящие отеки вызывают трофические расстройства кожи: она утолщается, грубеет, становится неэластичной.
Отеки могут быть местные и общие.
| Местные отеки | Общие отеки |
| обусловлены локальными процессами (сдавление вен, нарушение оттока лимфы). Иногда местные отеки возникают в результате аллергической реакции организма, чаще всего на лекарственные вещества, продукты питания, укусы насекомых. Возможны и отеки воспалительного происхождения, основными симптомами которых являются гиперемия кожных покровов, боль, жар. | могут появляться у пациентов с заболеваниями сердца, почек, нарушением питания (кахексия). |
Отеки определяются:
Ø путем надавливания пальцем на кожу: если они имеются, в месте надавливания остается ямка, которая длительное время не исчезает;
Ø подсчетом водного баланса (ведется учет выпитой жидкости и количества выделенной мочи)
В зависимости от локализации отека различают:
| 1 | гидроторакс | скопление жидкости в плевральной полости |
| 2 | гидроперикард | скопление жидкости в полости перикарда |
| 3 | асцит | скопление жидкости в брюшной полости |
| 4 | анасаркуа | общий отек туловища |
АНТРОПОМЕТРИЯ
АНТРОПОМЕТРИЯ (греческий anthröpos человек + metreö измерять; синоним соматометрия) — измерение основных физических показателей человека. Включает в себя взвешивание, измерение длины тела, окружности груди и живота. В ряде случаев измеряют основные показатели дыхания (спирометрия) и силу мышц (динамометрия).
Определение массы тела
Взвешивание производят на правильно установленных и отрегулированных медицинских весах. Для регулировки грузы на верхней и нижней планках коромысла (граммы и килограммы) ставят в нулевое положение, открывают защелку коромысла и с помощью двигающихся на винте балансировочных грузиков балансируют коромысло. Пациент должен становиться на площадку весов при закрытой защелке коромысла.
Эту процедуру следует проводить всегда в одних и тех же условиях: утром, натощак, после опорожнения мочевого пузыря и кишечника, причем больной должен быть в одном и том же белье.
