Какие обследования еще необходимо провести?

Квантифероновый тест, T-SPOT, микроскопия материала от больного (промывные воды бронхов, мокрота),

посев на плотную среду (Левенштейна-Йенсена), Bactec, ПЦР.

3. Какие ошибки были допущены врачами стационара? Рано направили в санаторий (до стойкой ремиссии).

4. Какие ошибки были допущены врачами санатория? Долго не направляли на обследование.

Какой патогенез развития заболевания наиболее вероятен у данного ребенка?

После введения вакцины иммунитет не сформировался - вакцина не сработала, и ребёнок не приобрёл

устойчивость к распространённым формам туберкулёза. От бабушки с прадедушкой заразился туберкулёзом,

которому организм не смогу противостоять сразу вследствие ослабленного иммунитета (показатель – частые

ОРВИ в детстве) - развился туберкулез внутригрудных л/у. В 14 лет гематогенной (т.к. очаги симметричные,

склонные к верхнедолевой локализации) диссеминации способствовало сенсибилизированное состояние

сосудов и легочной ткани, вызванное экссудативным плевритом и пневмонией.

6. Оцените клинический анализ крови. Hb и лейкоцитарная формула в норме. Умеренное повышенная СОЭ, лейкопения.

Оцените протеинограмму.

Общий белок в норме, диспротеинемия: гипоальбуминемия (вследствие перенесенной пневмонии), гипербетаглобулинемия (повышается при острых воспалительных заболеваниях).

8. Оцените пробу Манту с 2 ТЕ, пробу с Диаскинтестом. Проба Манту с 2 ТЕ и Диаскинтест положительные нормергические.

Каковы принципы лечения заболевания?

Принципы лечения:

· раннее начало лечения;

· длительность и непрерывность;

· комбинированность (использовании наиболее эффективных комбинаций ПТП);

· комплексность (лечение включает режим, диету, этиотропную, патогенетическую, симптоматическую терапию, при необходимости хирургическое лечение);

· контролируемость (лабораторный и рентгенологический контроль);

· контроль за приёмом ПТП;

· стандарты лечения с учётом индивидуальных особенностей больного;

· учёт лекарственной устойчивости МБТ;

· этапность (стационарный, санаторный, амбулаторный этапы)

· Лечение проводится в 2 фазы: интенсивную (4 ПТП первого ряда в случае чувствительности к ним МБТ в течение 2 мес.) и фазу продолжения лечения (2 ПТП первого ряда в течение 4 мес.). Т.о. продолжительность лечения инфильтративного туберкулёза должна составлять 6-8 мес., но для достижения эффекта рекомендуется проводить противотуберкулёзную терапию не меньше 10-12 мес. ПТП первого ряда: изониазид, рифампицин, рифабутин, этамбутол, пиризинамид, стрептомицин.

В случае выявления лекарственной устойчивости МБТ используются препараты второго ряда: канамицин, амикацин, капреомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, протионамид, этионамид, циклосерин, аминосалициловая кислота, теризидон.

В случае широкой лекарственной устойчивости используются препараты третьего ряда – линезолид, пилксициллина клавуланат, кларитромицин, имипенем/циластин, меропенем.

Вместе с ПТП рекомендуется назначать вит.С, В6, гепатопротекторы.

В каких профилактических мероприятиях нуждаются дети, которые находились в одной палате с этим подростком в санатории.

Дети нуждаются в обследовании и химиопрофилактике – назначении изониазида 8-10 мг/кг в течение 3 мес. Препарат даётся 1 р/день утром после еды.

ЗАДАЧА 203.

ЗАДАЧА 204.

Мальчик 10 месяцев.

Анамнез заболевания: На левом плече в верхней трети у ребенка плотно-эластическое опухолевидное образование, которое в течение трех месяцев постепенно увеличивается. Температура не повышалась, жалоб нет, пальпируемое образование безболезненное.

Анамнез жизни: Ребенок от 1-ой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Оценка по шкале Апгар 9 баллов. Родился с весом 3400 г, длиной 51см. Вакцинация BCG-М на 3 сутки в роддоме. Выписан на 5 сутки, грудное вскармливание до 7 мес., практически не болел. Контакт с туберкулезными больными не установлен.

Объективное обследование: Состояние удовлетворительное, температура тела 36,6°. Вес 9350 г, длина 72 см. со стороны внутренних органов без особенностей. Местно: на левом плече в верхней трети определяется плотно – эластическое образование размером 18 х 20 мм, безболезненное. Кожа над ним гиперемирована. Пальпируются подмышечные лимфоузлы слева размером 8 мм, безболезненные, плотно-эластичные.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 128 г/л, эритроциты - 3,8 × 1012/л, Лейк – 9,0 × 109/л, с/я - 34%, п/я - 1%,эоз.–1%,лимф.- 56%,мон.- 8%,СОЭ-6мм/час.

Общий анализ мочи: без патологии

Проба Манту с 2 Т.Е. – р 11 мм.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз: Осложнение на вакцинацию БЦЖ – холодный абсцесс; стадия инфильтрации.

2. Какие дополнительные исследования нужно провести? Обзорная Rg органов грудной клетки, КТ, Диаскинтест, Квантифероновый тест, T-SPOT.

3. Что является причиной данной патологии? Нарушение техники введения вакцины (попадание препарата подкожно или внутримышечно).

 

4. Оцените результат пробы Манту, о чем он говорит? Проба Манту положительная нормергическая, свидетельствует о сенсибилизации организма – скорее всего поствакцинальная аллергия, уточнить диаскинтестом

5. Как проводится вакцинация BCG-М? Проводится при заболеваемости менее 80 на 100 000 чел. здоровым новорождённым детям с массой тела 2500г и более на 3-7 день жизни. Рождённым от матерей с ВИЧ-инфекцией и получившим трёхэтапную профилактику передачи ВИЧ от матери к ребёнку вводится только БЦЖ-М. Недоношенным при достижении 2500г проводится в поликлинике в первые 2 мес. без предварительной иммунодиагностики. Вакцину вводит специально обученный медицинский персонал роддома, отделения выхаживания недоношенных, детской поликлиники или фельдшерско-акушерского пункта. Вакцину вводят утром после осмотра с обязательной термометрией, строго внутрикожно на границе верхней и средней трети левого плеча после предварительной обработки кожи 70% спиртом.

 

6. Опишите методы лечения данной патологии? Лечение холодного абсцесса зависит от фазы процесса. В стадии инфильтрации применяется раствор димексида с рифампицином местно путём ежедневных аппликаций. При появлении флюктуации толстой иглой пунктируют абсцесс с отсасыванием гнойного содержимого, внутрь вводят 10% р-р изониазида в соответствующей возрастной дозировке. При вскрытии холодного абсцесса для дальнейшего лечения можно использовать мазь с тубазидом или димексид с рифампицином местно. При инфильтратах больше 20 мм можно, кроме изониазида с рифампицином местно, назначить изониазид внутрь. Если нет эффекта в течение 2-3 мес.медикаментозного лечения, следует провести хирургическое удаление абсцесса вместе с капсулой.

 

7. Как долго наблюдается ребенок у фтизиатра? Не менее 12 мес.