Экссудативный плеврит ( J 90) - воспалительное заболевание плевры со скоплением в плевральной полости экссудата

Анамнез (зависит от  нозологической формы)

При деструктивных пневмониях - острое начало с вы­сокой лихорадкой, при туберкулезной этиологии - контакт с больным туберкулезом, положительные туберкулиновые пробы, постепенное начало.

Клинические признаки

· боль в грудной клетке на стороне поражения, связан­ная с дыханием;

· отставание больной половины грудной клетки в акте дыха­ния;

· вынужденное положение на больной стороне;

· утолщение кожной складки на стороне поражения;

· д ыхательная недостаточность различной степени: см. раздел «Пневмония»;

· синдром интоксикации: см. раздел «Пневмония»;

· при перкуссии: отчетливое укорочение перкуторного звука на стороне поражения;

· при аускультации: ослабление дыхания на стороне поражения;

· смещение верхушечного толчка в здоровую сторону: при напряженном пиотораксе и смещении средостения.

Инструментальные критерии

• УЗИ плевральных полостей: наличие жидкости в плевральной полости.

· Рентгенография органов грудной клетки: отсутствие или слабая дифференцировка косто-диафрагмальных и кардио-диафрагмальных синусов, уровень жидкости впроекции легочного поля на стороне поражения (у детей раннего возраста - горизонтальный, у стар­ших детей - дугообразная граница, нисходящая от задней под­мышечной линии к позвоночнику). При напряженном пиотораксе - чаще тотальное затем­нение и смещение сердечно-сосудистого пучка в здоровую сторону.

• Положительный результат плевральной пункции

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ

Аллергический ринит (J 30) - хроническое аллергическое воспаление слизистой оболочки носа, проявляющеесяприступами чихания, зуда в полости носа, ринореей, затруднением носового дыхания

Анамнез

Связь ринита с причинно-значимыми аллергенами, наличие аллергических заболеваний среди родственников, аллергические реакции в раннем возрасте.

Клинические признаки

· внезапное начало заболевания без признаков интокси­кации и лихорадки;

· чихание, зуд в носу, ринорея, заложенность носа, возникающие в ответ на действие причинно-значимого аллергена; нередко сочетается с аллергическим конъюнктивитом, синуситом, бронхиальной астмой;

· темные круги под глазами (венозный застой из-за отека слизистой носа и пазух);

·   «аллергический салют» - характерный жест у пациентов с аллергическим ринитом - больные потирают кончик носа ладонью снизу вверх;

· поперечная складка между кончиком носа и переносицей - появляется не ранее, чем через 2 года после начала заболевания;

· возможен «географический язык», бруксизм, головная боль, нарушение обоняния;

· неэффективность общепринятой терапии инфекционного ринита.

     Лабораторные критерии

• Риноскопия: отечная бледно-цианотичная слизистая.
• Риноцитограмма: эозинофилы в носовом секрете.
• Общий анализ крови: возможна эозинофилия крови.

·    Иммунограмма: увеличение общего и специфических Ig Е.

• Положительные кожные пробы с аллергенами позволяют выявить причинно-значимый фактор.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма (J 45) - хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания в результате бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима.

       Анамнез

Наследственная отягощенность по атопии (бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит у родственников), эпизоды атопических реакций в раннем возрасте, появление спастического кашля и затрудненного дыхания связано с определенными пищевыми, пыльцевыми, аэрозольными веществами, колебаниями метеорологических факторов или на фоне ОРВИ.

Клинические признаки

• приступы кашля и/или затрудненного дыхания, дистанционные свистящие хрипы, экспираторная одышка с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, цианоз разной степени выраженности;
• грудная клетка вздута, экскурсия ее слабая;
• перкуссия грудной клетки: коробочный оттенок звука;
• аускультация легких: дыхание диффузно ослаблено, с удлинен­ным выдохом, выслушиваются гудящие, свистящие, жужжащие сухие хрипы над всей поверхностью грудной клетки; в раннем возрасте возможны влажные хрипы;

Лабораторные критерии

· Общий анализ крови: возможна эозинофилия крови.

· Иммунограмма: увеличение общего и специфических Ig Е.

· Исследование мокроты: светлый, прозрачный характер мокроты, нахождение в ней большого количества эозинофилов.

     Инструментальные критерии

· Рентгенография органов грудной клетки: вздутие легких (повышенная проз­рачность легочных полей).

· Пикфлоуметрия: снижение показателей пиковой скорости выдоха, повышение индекса вариабельности, особенно в период отсутствия контроля над заболеванием.

· Спирометрия: вентиляционная недостаточность по обструктивному типу различной степени, положительные пробы с бронхолитиком и физической нагрузкой.

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ

Хронический бронхит (J 41) - хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов, протекающее с повторными обострениями (2-3 раза в год) на протяжении 2 и более лет

   Анамнез

Частые повторные бронхиты и/или пневмонии с затяжным те­чением.

Клинические признаки

·  постоянный влажный кашель: чаще по утрам, со слизисто-гнойной или гнойной мокротой, усиливающийся в период обостре­ния заболевания;

·   симптомы хронической интоксикации: быстрая утомляе­мость, плохой аппетит, бледность, тени вокруг глаз, периоди­ческие подъемы температуры;

· при тяжелом и длительном течении -  одышка, тахикардия, деформа­ция грудной клетки, акроцианоз, ногтевые пластинки в виде «часовых стекол», концевые фаланги пальцев в виде «бара­банных палочек», отста­вание в физическом развитии;

· данные перкуссии и аускультации: зависят от наличия бронхоэктазов, врожденных аномалий, выраженности эмфиземы; при перкуссии: возможно укорочение перкуторного звука над зоной поражения или коробочный оттенок при эмфиземе; аускультативно - сухие и влажные хрипы с двух сторон диффузно, возможны стойкие катаральные изменения в определенном участке лег­кого, сохраняющиеся нередко даже в период ремиссии (разнокалиберные влажные хрипы), возможно диффузное ослабление дыхания при обструкции.

 Лабораторные критерии

· Общий анализ крови: воспалительные изменения в периоде обострения, при большом количестве мокроты - сгущение крови (повышение гематокрита).

Инструментальные критерии

• Рентгенография органов грудной клетки: усиленный бронхососудистый рисунок, инфильтрация и деформация корня, линейные тени, очаги гипопневматоза, повышенная воздушность.
• Мультиспиральная компьютерная томография легких: неравномерность вентиляции легочной ткани, перибронхиальные утолщения, расширение просвета бронхов, бронхоэктазы, деформация бронхов, пневмосклероз, возможны пороки развития.
• Бронхоскопия: картина катарального, катарально-гнойного или гнойного эндобронхита.

·    Бронхография: деформация бронхов, цилиндрические или мешотчатые бронхоэктазы, аномалии развития.

·    Спирометрия: признаки вентиляционной недостаточности по обструктивному, рестриктивному или смешанному типу (в зависимости от стажа болезни).

·     ЭКГ: метаболические нарушения, при развитии легочного сердца - гипертрофия правых отделов сердца.

·     ЭхоКГ: увеличение правых отделов сердца, повышение давления в легочной артерии при развитии хронического легочного сердца.

МУКОВИСЦИДОЗ

Муковисцидоз (Е 84) - системное наследственное заболевание, в основе которого лежит мутация гена трансмембранного регулятора муковисцидоза, характеризующееся нарушением функции экзокринных желез, приводящим к тяжёлым поражениям органов дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта

     Анамнез

Наличие хронической бронхолегочной патологии и/или нарушения кишечного всасывания в семье (син­дром мальабсорбции), частые рецидивирующие или склонные к прогресси­рующему течению респираторные заболевания (бронхиты, пневмонии, в т.ч. деструктивные) или желудочно-кишечные рас­стройства у исследуемого больного в прошлом.

Клинические признаки

· респираторный синдром обусловленный наличием вторичного хронического бронхита (упорный влажный кашель с трудноотделяемой мокротой, симптомы дыхательной недостаточности различной степени выраженности);

·    хроническая дыхательная недостаточность: одышка, тахикардия, деформа­ция грудной клетки, акроцианоз, ногтевые пластинки в виде «часовых стекол», концевые фаланги пальцев в виде «бара­банных палочек»;

· данные перкуссии и аускультации свидетельствуют о наличии хронического бронхита (см. раздел «Хронический бронхит») – чаще выслушивается ослабление дыхания за счет большого количества вязкой мокроты, разнокалиберные влажные хрипы диффузно или над зоной бронхоэктазов;

·   кишечный синдром: неустойчивый частый обильный стул с гнилостным запахом и жирным блес­ком; увеличенный живот; возможно выпадение слизистой прямой кишки, синдром дистальной интестинальной обструкции, мекониальный илеус у новорожденных;

·   увеличение печени (гепатоз), при прогрессировании – цирроз, портальная гипертензия;

·   задержка физического развития, плохие прибавки массы тела;

·     дистрофи­ческие расстройства: сухая кожа, ломкие и тусклые волосы, ломкие ногти, остеопороз, проявления рахита в раннем возрасте, анемии;

·   часто развивается хронический синусит, полипы носа;

· возможно развитие аллергического бронхолегочного аспергиллеза, сахарного диабета, гастроэзофагеального рефлюкса.

Лабораторные критерии

·    Неонатальный скрининг: гипертрипсиногенемия.

· Общий анализ крови: воспалительные изменения в периоде обострения, при большом количестве мокроты - сгущение крови (повышение гематокрита).

• Определение хлоридов в поте: повышенная концентрация хлоридов в поте (более 60 ммоль/л по методу Гибсона-Кука и более 80 ммоль/л на аппаратах Макродакт или Нанодакт).
• Бактериологическое исследование мокроты: высев пневмотропной флоры, часто стафилококка, синегнойной палочки мукоидной и немукоидной форм.

·    Копроскопия: увеличенное количество нейтрального жира.

·    Снижение эластазы-1 в кале.

·   Генетическое исследование: обнаружение мутаций гена трансмембранного регулятора муковисцидоза.

   Инструментальные критерии

·    Рентгенография органов грудной клетки: см. раздел «Хронический бронхит»

·    Мультиспиральная компьютерная томография легких: неравномерность вентиляции легочной ткани, перибронхиальные утолщения, расширение просветов бронхов, бронхоэктазы, деформация бронхов, пневмосклероз.

·    Спирометрия: признаки вентиляционной недостаточности по обструктивному, рестриктивному или смешанному типу.

· Абдоминальное УЗИ: диффузные изменения в паренхиме печени и поджелудочной железы.

·     ЭКГ: метаболические нарушения, при развитии легочного сердца – перегрузка правых отделов сердца.

·     ЭхоКГ: увеличение правых отделов сердца, повышение давления в легочной артерии свидетельствует о наличии хронического легочного сердца.