Применение методики эндоваскулярной реканализации

• Рекомендовано проведение ВТТ при наличии показаний, даже если рассматривается вопрос о возможном эндоваскулярном лечении [9 - 16].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Не рекомендуется отсроченное выполнение эндоваскулярной реканализации в связи с ожиданием эффекта системной ВТТ, если таковая была начата

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2в).

• Рекомендовано проведение эндоваскулярной реканализации с началом терапии при помощи внутриартериальной тромболитической терапии в течение первых 6 у пациентов с тяжелым инсультом вследствие окклюзии СМА, однако эффективная доза rt-PA не установлена и в инструкции к применению данного препарата отсутствует в/а способ введения [9 - 10, 13].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: Эндоваскулярные вмешательства показаны пациентам с окклюзией дистальных отделов ВСА, с Т-окклюзией, с окклюзией М1 и М2 сегментов СМА, окклюзией основной и/или позвоночных артерий и выполняются под многокомпонентным медикаментозным наркозом в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения. Применение в/а и/или тромбоэкстракция предполагает круглосуточное функционирование службы рентгенхирургических методов диагностики и лечения.

Соответственно, эндоваскулярное лечение при помощи стент-ретриверов является более предпочтительным по сравнению с внутриартериальной тромболитической терапии

• Рекомендовано отдавать преимущества механической тромбэкстракции с применением стент-ретриверов при выборе методики эндоваскулярного вмешательства у пациентов с ишемическим инсультом, вызванным окклюзией крупной артерии в передних отделах артериального круга большого мозга (ВСА, СМА М1-М2, ПМА А1-А2) и наличием противопоказаний к проведению внутривенной тромболитической терапии [9 - 10, 13, 37].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: методика механической тромбэкстракции с применением стент-ретриверов позволяет достичь быстрой и полной реканализации окклюзированного сегмента артерии. Метаанализ применения стент-ретриверов Solitaire и Trevo, включавший 19 исследований свидетельствует о высоких показателя реканализации (82%;83%), низкой частоте кровоизлияний и связанных с устройствами осложнений (6%;5%), высоким процентом хороших исходов заболевания (47%; 51%) [37].

• Рекомендовано проведение внутрисосудистой тромбэктомии с применением стент-ретриверов в первые 6 часов от начала ОНМК у тщательно отобранных пациентов с вероятной окклюзией М2 или М3 сегментов СМА, передней мозговой, позвоночной, базилярной артерий [9 - 10, 13].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2b).

• Рекомендовано проведение внутрисосудистой тромбэктомии с применением стент-ретриверов в первые 6 часов от развития инсульта у пациентов при наличии следующих условий: балл по модифицированной шкале Рэнкина 0 или 1 до развития инсульта, вероятная окклюзия ВСА или М1 сегмента СМА, возраст ≥ 18 лет, балл по шкале инсульта NIH ≥ 6, балл по шкале ASPECTS ≥ 6 [9 - 10, 13].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

• Рекомендовано при эндоваскулярном вмешательстве критерием успешной реканализации окклюзированного сегмента сосуда считать оценку по шкале TICI 2b или 3 [9 - 10, 13].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий: степень восстановления кровотока по интрацеребральным артериям, как правило, определяют по шкале TICI (Trombolysis In Cerebral Infarction). Реканализацию окклюзированного сегмента сосуда считают успешной при числе баллов TICI 2В и TICI 3.

Антиагрегантная терапия

• Рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 325 мг в течение от 24 до 48 часов острейшего периода ишемического инсульта [3, 8, 9, 10, 13].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

• Не рекомендуется отдавать преимущества назначению клопидогрела в острейшем периоде ишемического инсульта [3, 8, 9,10, 13].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2b).

• Не рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты в качестве заместительной терапии других методов лечения, таких как внутривенный тромболизис [3, 8, 9,10, 13].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

• Не рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты или других антиагрегантов в качестве сопутствующей терапии в течение 24 часов после проведения внутривенного тромболизиса [3, 8, 9, 10, 13].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2).

Антикоагулятная терапия

• Не рекомендуется назначение антикоагулянтов в качестве сопутствующей терапии в течение 24 часов после проведения внутривенного тромболизиса [3, 8, 9 - 16, 17].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

• Не рекомендуется ранняя антикоагулянтная терапия состояний, не связанных с цереброваскулярной патологией, у пациентов с инсультом средней тяжести вследствие высокого риска развития тяжелых внутричерепных геморрагических осложнений [3, 8, 9,10, 13, 17].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 3).

Нейропротективная терапия

• Рекомендовано применение глицина в дозе 1 – 2 г/сут в течение 5 дней у пациентов с острым ишемическим инсультом (начиная с 6 ч после развития первых симптомов). Назначение глицина позволяет обеспечить противоишемическую защиту мозга при различной локализации сосудистого поражения и разной тяжести состояния пациентов, ускорить регресс неврологической симптоматики, улучшить функциональное восстановление и снизить 30-дневную летальность [1].

Уровень убедительности – В (уровень достоверности – 1b).

Комментарии: Молекулярной основой действия препарата является эффект амплификации метаболических и нейротрансмиттерных процессов, регуляция глициновой и глутаматной рецепции, альфа1-адренолитическое действие. Глицин является центральным нейромедиатором тормозного типа действия и универсальным коньюгатом низкомолекулярных токсических соединений. Глицин ограничивает токсическое действие возбуждающих аминацидергических нейротрансмиттеров (аспартат, глутамат), способствует связыванию высвобождающихся в процессе церебральной ишемии альдегидов и фенолов. Активация синтеза глутатиона приводит к увеличению компенсаторных возможностей клетки в период окислительного стресса.

• Рекомендованы антиоксиданты. Антиоксидантные свойства препаратов альфа-липоевой кислоты, актовегина, этилметилгидроксипиридина сукцината, цитофлавина дают основание для применения их пациентов с ТИА и ишемическим инсультом [4, 10]

Уровень убедительности – C (уровень достоверности – 2b).

Комментарии: Препараты альфа-липоевой (тиоктовой) кислоты способствуют активации митохондриального синтеза. Кроме того, они уменьшают выраженность окислительного стресса у больных, путем снижения содержания в крови свободных радикалов, способствующих повреждению клеточных и митохондриальных мембран во время ишемии. Лечение следует начинать с внутривенного капельного введения в дозе 1200 мг/сутки внутривенно капельно в течение 10 суток [38, 39].

Актовегин. Фармакологический эффект актовегина базируется на улучшении микроциркуляции и неспецифической стимуляции клеточного метаболизма, связанной с активацией окислительного фосфорилирования, синтеза углеводов и белков, увеличением концентрации аденозинтрифосфата, аденозиндифосфата, фосфокреатина, глутамата, аспартата, гамма-аминомасляной кислоты [40]. Лечение следует начинать с внутривенных инфузий, один раз в день препарат актовегин вводят в дозе 8 мг/мл в форме раствора для инъекций (0,9% NaCl 250 мл/200 мг) до 20 инфузий [40].

Уровень убедительности – В (уровень достоверности – 2а).

Этилметилгидроксипиридина сукцинат - ингибитор свободнорадикальных процессов и мембранопротектор [41].

Лечение следует начинать с внутривенных инфузий один раз в день в/в капельно в дозе 200 – 300 мг/сут в течение 7 – 10 сут.

Уровень убедительности – С (уровень достоверности – 2b).

Комментарии: Инозин+никотинамид+рибофлавин+янтарная кислота - препарат, фармакологические эффекты которого обусловлены комплексным воздействием входящих в состав препарата компонентов [42, 43]. Лечение следует начинать в максимально ранние сроки (в первые 12 часов) от начала развития инсульта. Препарат вводится только внутривенно капельно медленно (60 капель в 1 минуту) в дозе 10 мл в разведении 200 мл физиологического раствора или 200 мл 5% раствора глюкозы 2 раза в сутки в течение 10 дней. Пациентам в тяжелом состоянии разовая доза может быть увеличена до 20 мл [42, 43].

Уровень убедительности – В (уровень достоверности – 2b).

• Рекомендовано назначение регуляторных пептидов с нейротрофическим, антиоксидантным действием: церебролизина и кортексина [1]

Комментарии: Церебролизин – комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи, часть из которых обладает структурным и функциональным сходством с нейротрофическими факторами (цилиарным нейротрофическим фактором CNTF, нейротрофическим фактором глиальных клеток GDNF, инсулиноподобными факторами роста IGF -1 и IGF-2. Лечение следует начинать по 10 – 30 мл/сут в/в капельно в течение 7 – 10 сут. Оптимальная суточная доза при ишемическом инсульте средней тяжести — 10 мл, при тяжелых инсультах — 20 мл внутривенно капельно на протяжении 7 – 10 дней заболевания (возможно дальнейшее продолжение курса в виде внутримышечных инъекций по 5 мл в день до 21 суток ОНМК [44, 45].

Уровень убедительности – В (уровень достоверности – 2а).

Кортексин (полипептиды коры головного мозга скота) – комплекс полипептидов и нейромедиаторов, способный оказывать тканеспецифичное воздействие на кору головного мозга, нормализовывать соотношение возбуждающих и тормозящих аминокислот в головном мозге, регулировать содержание дофамина и серотонина [46, 47]. Лечение следует начинать по 10 мг/сут в/м в течение 5 – 10 сут.