Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

· Рекомендовано проведение обследования на определение фенотипирования по скорости ацетилирования [9, 25].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: в процессе регенерации брюшины образование коллагеновых волокон у индивидуумов с различной скоростью ацетилирования происходит по разному. В частности, у быстрых ацетиляторов (процент ацетилирования более 75%) накопление субстратов ацетилирования не происходит, ионы меди не связываются, активность лизилоксидазы высокая. Происходит активный синтез и отложение коллагеновых волокон на имеющихся наложениях фибрина. На этих волокнах оседают фибробласты с последующим формированием брюшинных спаек. Средняя скорость ацетилирования у детей с ранней СКН достоверно выше, чем у больных с благоприятным течением послеоперационного периода, и составляет 88,89+2,8% (р=0,01). В связи с эти, у детей с острым аппендицитом и фенотипом быстрого ацетилирования частота спаечных осложнений встречается в 8 раз чаще.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№ п/п	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1.	Пациент осмотрен хирургом в течение первого часа с момента поступления в стационар	4	D
2.	Проведение физикального обследования пациента и описание патогномоничных симптомов заболевания	4	D
3.	Выполнена инструментальная диагностика в течение первого часа с момента поступления в стационар	4	D
4.	При ранней спаечной кишечной непроходимости приведен комплекс консервативного лечения и получен положительный эффект	4	D
5.	При поздней спаечной непроходимости хирургическое лечение проведено не позднее 2-х часов с момента поступления	4	D
6.	Во время операции выполнено рассечение всех спаек, вызывающих непроходимость кишечника и достигнуто полное восстановление его непроходимости	4	D
7.	Проведены мероприятия по профилактике образования спек в послеоперационном периоде	1	A
8.	Проведен в полном объеме комплекс реабилитационных мероприятий	4	D

Список литературы

1. Энциклопедический словарь медицинских терминов: в 3-х томах / гл. ред. Б.В. Петровский. М.: Советская энциклопедия; 1983; Т. 2; с. 229.

2. Stommel M.W.J., Strik C., Goor H.V. Response to pathological processes in the peritoneal cavity Sepsis, tumours, adhesions, and ascites. Seminars in Pediatric Surgery. 2014; №23: 331-335.

3. Минаев С.В., Немилова Т.К., Кнорринг Г.Ю. Полиферментная терапия в профилактике спаечного процесса в брюшной полости у детей. Вестник хирургии. 2006; Т. 165; №1: с. 49-54.

4. Минаев С.В., Обозин В.С., Пустошкина Л.Т., Барнаш Г.М., Тулубаев И.Н. Новые аспекты в патогенезе спаечного процесса брюшной полости. Вестник хирургии. 2009; Т. 168; №1: с. 45-49

5. Braun K.M., Diamond M.P. The biology of adhesion formation in the peritoneal cavity. Seminars in Pediatric Surgery. 2014; №23: 336-343.

6. Липатов В.А., Глушенко И.А., Кобелев А.А. Роль ишемии брюшины в патогенезе послеоперационных спаек брюшной полости. Материалы 67-й межвузовской научн. конф. студентов и молодых ученых. В 2-х частях. Курск: КГМУ. 2002; Ч.1: с. 178-189.

7.  Дронов А.Ф., Смирнов А.Н. Острая спаечная кишечная непроходимость. В кн.: Детская хирургия: национальное руководство / Под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009: с. 379-386

8. Юрков П.С., Барадиева П.Ж. Спаечная кишечная непроходимость. В кн.: Непроходимость желудочно-кишечного тракта у детей: национальное руководство / Под ред. Ю.А. Козлова, В.В. Подкаменева, В.А. Новожилова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017: с. 537-568.

9. Коновалов А.К. Спаечная болезнь. В кн.: Детская хирургия: национальное руководство / Под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009: с. 386-392

10. Lakshminarayanan B., Hughes-Thomas A.O., Grant H.W. Epidemiology of adhesions in infants and children following open surgery. Seminars in Pediatric Surgery. 2014; №23: 344-348.

11. Young J.Y., Kim D.S., Muratore C.S., Kurkchubasche A.G., Tracy Jr T.F., Luks F.I. High incidence of postoperative bowel obstruction in newborns and infants. Journal of Pediatric Surgery. 2007; №42: 962-965.

12. Grant H.W., Parker M.C., Wilson M.S., Menzies D., Sunderland G., Thompson J.N. et.al. Adhesion after abdominal surgery in children. Journal of Pediatric Surgery. 2008; №43: 152-157.

13. Баиров Г.А. Срочная хирургия у детей: руководство для врачей. Спб.: Питер Пресс, 1997: 464 с.

14. Ольхова Е.Б. Лучевая диагностика. В кн.: Непроходимость желудочно-кишечного тракта у детей: национальное руководство / Под ред. Ю.А. Козлова, В.В. Подкаменева, В.А. Новожилова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017: с. 56-135.

15. Гераськин А.В., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н. Спаечная кишечная непроходимость. В кн.: Хирургическая гастроэнтерология детского возраста: руководство для врачей / Под ред. В.В. Подкаменева. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2012: с. 308-318.

16. Lin L.H., Lee C.Y. Hung M.H. Chen D.F. Conservative treatment of adhesive small bowel obstruction in children: a systematic review. BMJ Open. 2014; №4 (9): 1-8.

17. Дьяконов Е.Ю., Поддубный И.В., Бекин А.С. Спаечная кишечная непроходимость как одна из причин неотложных состояний у детей. Педиатрическая фармакология. 2015; Т. 12; №3: с. 315-319.

18. Feigin E., Kravarusic D., Goldrat I., Steinberg R., Dlugy E., Baazov A. et.al. The 16 golden hours for conservative treatment in children with postoperative small bowel obstruction. Journal of Pediatric Surgery. 2010; №45: 966-968.

19. Петлах В.И., Коновалов А.К., Сергеев А.В. и др. Лечебно – диагностический алгоритм при спаечной болезни у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2012; том II: с 24-29.

20. Беляева О.А, Розинов В.М. Способ дифференциальной диагностики частичной и полной спаечной механической тонкокишечной непроходимости у детей с помощью эхографии. Патент на изобретение № 2337621 от 10.11.2008.

21. Eeson G.A., Wales P., Murphy J.J. Adhesive small bowel obstruction in children: should we still operate? Journal of Pediatric Surgery. 2010; №45: 969-974.

22. Nasir A.A., Abdur-Rahman L.O., Bamigbola K.T., Oyinloye A.O., Abdulraheem N.T., Adeniran J.O. Is non-operative management still justified in the treatment of adhesive small bowel obstruction in children? Afr. Journal of Pediatric Surgery. 2013; №10 (3): 259-264.

23. Lautz T.B., Barsness K.A. Adhesive small bowel obstruction – Acute management and treatment in children. Seminars in Pediatric Surgery. 2014; №23: 349-352.

24. Смоленцев М.М., Разин М.П., Сухих Н.К. Сравнительная характеристика различных методов оперативного лечения спаечной непроходимости у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реанимации. 2015; Т.5; №3: с. 20-27.

25. Гераськин А.В., Врублевский С.Г., Трунов В.О., Попов В.Е., Брилинг С.Р., Поддубный Г.С. и др. Лапароскопия в лечении детей со спаечной болезнью. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реанимации. 2012; Т.2; №1: с. 15-18.

26. Anderson S.A., Beierle E.A., Chen M.K. Role of laparoscopy in the prevention and in the treatment of adhesion. Seminars in Pediatric Surgery. 2014; №23: 353-356.

27. Шамсиев А.М., Кобилов Э.Э. Профилактика спаечных осложнений после оперативных вмешательств при аппендикулярном перитоните и острой спаечной кишечной непроходимости у детей. Детская хирургия. 2005; №5: с. 7-10.

28. Akgur F.M., Tanyel F.C., Buyukpamukcu N. et. al. Adhesive small bowel obstruction in children: the place and predictors of success for conservative treatment. Journal of Pediatric Surgery. 1991; № 1 (26): 37-41.

 

Приложение А 1. Состав рабочей группы

1. Беляева О.А. – к.м.н., член Российской ассоциации детских хирургов

2. Дронов А.Ф. – д.м.н., профессор, член Российской ассоциации детских хирургов

3. Козлов Ю. А. – д.м.н., член Российской ассоциации детских хирургов

4. Коновалов А.К.- д.м.н., член Российской ассоциации детских хирургов

5. Морозов Д.А. - д.м.н., профессор, член Российской ассоциации детских хирургов

6. Петлах В.И. – д.м.н., член Российской ассоциации детских хирургов

7. Пикало И. А. – к.м.н., член Российской ассоциации детских хирургов

8. Подкаменев В. В. – д.м.н., профессор, член Российской ассоциации детских хирургов

9. Подкаменев А. В. – д.м.н., член Российской ассоциации детских хирургов

10. Поддубный И.В.- д.м.н., профессор, член Российской ассоциации детских хирургов

11. Разумовский А.Ю.- д.м.н., профессор, член-корр.РАН, член Российской ассоциации детских хирургов

12. Розинов В.М.- д.м.н., профессор, член Российской ассоциации детских хирургов

13. Рошаль Л.М. - д.м.н., профессор, член Российской ассоциации детских хирургов

14. Смирнов А.Н. – д.м.н., профессор, член Российской ассоциации детских хирургов

15. Соколов Ю.Ю. – д.м.н..профессор, член Российской ассоциации детских хирургов

16. Стальмахович В.Н.- д.м.н., профессор, член Российской ассоциации детских хирургов

17. Тараканов В.А.- д.м.н., профессор, член Российской ассоциации детских хирургови

Конфликт интересов отсутствует

 

 

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

«Целевая аудитория данных клинических рекомендаций»

1. Детские хирурги (специальность «детская хирургия»)

2. Хирурги (специальность «хирургия»)

3. Преподаватели высших медицинских образовательных учреждений

4. Учащиеся медицинских вузов

 

Таблица П 1. Уровни достоверности доказательств (по Oxford Centre for Evidence-based Medcine Levels of Evidence,2001)

Уровень	Терапия \ профилактика, этиология \ факторы риска	Прогноз	Диагноз	Дифференциальная диагностика \ частота симптомов
1а	Систематические обзоры при условии гомогенности входящих в рандомизированные клинические испытания	Систематиче-ские обзоры гомогенных инцептивных когортных исследований; алгоритмы принятия решений, апробирован-ные в различных популяциях	Систематическ-ие обзоры гомогенных диагностических исследований с уровнем доказательности 1b; алгоритмы принятия решений, апробированные в нескольких клинических центрах	Систематические обзоры гомогенных проспективных когортных исследований
1b	Отдельные рандомизированные клинические испытания с узким диапазоном значений доверительного интервала	Отдельные инцептивные когортные исследования при динамическом наблюдении за не менее, чем 80% пациентов; алгоритмы принятия решений, апробирован-ные в отдельных популяциях	Валидизирую-щие когортные исследования с хорошими референтными стандартами; алгоритмы принятия решений, апробированные в одном клиническом центре	Проспективные когортные исследования с невысоким процентом «потерь» для динамического наблюдения
1с	Принцип «все или никто»	Принцип «все или никто»	Абсолютные SpPin и SnNout	Серии клинических наблюдений, удовлетворяющ-их принципу «все или никто»
2а	Систематические обзоры гомогенных когортных исследований	Систематичес-кие обзоры, основанные на гомогенных ретроспектив-ных когортных исследованиях или обследовании нелеченных контрольных наблюдений в ходе рандомизиров-анных клинических испытаний	Систематическ-ие обзоры гомогенных диагностических исследований с уровнем доказательности 2b	Систематические обзоры гомогенных исследований уровня доказательности 2b
2b	Отдельные когортные исследования и рандомизированные клинические испытания неудовлетворитель-ного качества (например, основанные на динамическом наблюдении за менее чем 80% пациентов)	Ретроспектив-ные когортные исследования или динамические наблюдения за пациентами, не получавшими лечения в ходе рандомизиров-анных клинических испытаний; производные от имеющихся алгоритмов принятия решений или алгоритмы, испытанные на урезанных выборках	Эксплоративные когортные исследования с хорошими референтными стандартами; алгоритмы принятия решений, апробированные на ограниченной группе лиц	Ретроспективные когортные исследования или проспективные когортные исследования с высоким процентом «потерь» для динамического наблюдения
2с	Исследования, основанные на изучении «исходов», экологические исследования	Исследования, основанные на изучении «исходов»		Экологические исследования
3а	Систематические обзоры гомогенных исследований типа «случай-контроль»		Систематическ-ие обзоры гомогенных исследований уровня доказательности 3b	Систематические обзоры гомогенных исследований уровня доказательности 3b
3b	Отдельные исследования типа «случай-контроль»		Исследования без последовательн-ого использования референтных стандартов	Когортное исследование, основанное на ограниченном числе наблюдений
4	Серии наблюдений, когортные исследования и исследования типа «случай-контроль» неудовлетворитель-ного качества	Серии наблюдений или прогностическ-ие когортные исследования неудовлетвори-тельного качества	Исследования по принципу «случай-контроль»; использование неудовлетворит-ельных или не являющихся независимыми референтных величин	Серии клинических наблюдений или использование неудовлетворите-льных референтных величин
5	Мнения экспертов без четкого критического анализа и обоснования	Мнения экспертов без четкого критического анализа и обоснования	Мнения экспертов без четкого критического анализа и обоснования	Мнения экспертов без четкого критического анализа и обоснования

Примечания:

1. Под гомогенностью понимается однонаправленность и сходство выраженности изучаемых эффектов во всех исследованиях, вошедших в систематический обзор.

2. Принцип «все или никто» выполняется в тех случаях, когда без лечения погибают все пациенты, а на фоне лечения некоторые выживают или, наоборот, без изучаемого воздействия часть пациентов выживают, а на фоне этого воздействия погибают все.

3. Под «абсолютным SpPin» понимают результаты, свидетельствующие об очень высокой специфичности диагностического метода; под «абсолютным SnNout» понимают результаты, свидетельствующие об очень высокой его чувствительности.

4. Валидизирующее исследование направлено на оценку качества специфического диагностического теста на основании уже имеющихся сведений о принципиальной возможности его практического применения.

5. Эксплоративное исследование направлено на выявление значимых диагностических признаков и обоснование возможности практического применения теста как такового.

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности	Основание рекомендации
A	все проанализированные публикации удовлетворяют 1 уровню доказательности
B	проанализированные публикации удовлетворяют 2 или 3 уровням доказательности или являются экстраполяцией исследований 1 уровня (использованием результатов исследований, полученных в одних клинических ситуациях, в отношении других ситуаций, отличных от оригинальных)
C	проанализированные публикации соответствуют 4 уровню доказательности или являются результатом экстраполяции исследований 2-3 уровня
D	проанализированные публикации соответствуют 5 уровню доказательности, дают противоречивую и неубедительную информацию

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

· Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2012 г. № 562н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи «детская хирургия»

· Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»

 

 

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов:

1. Алгоритм ведения (дети)

Приложение В. Информация для пациента

Спаечная кишечная непроходимость – это хирургическое заболевание, при котором несвоевременное оказание медицинской помощи может привести к развитию тяжелых осложнений и даже летальному исходу.

Родители должны знать, что если ранее у ребенка выполнялось оперативное лечение на органах брюшной полости, и возникла острая боль в животе, многократная рвота, то нельзя заниматься самолечением, а необходимо срочно обратиться за медицинской помощью в медицинское учреждение или вызвать скорую помощь.

 

Приложение Г1.

Дифференциальная диагностика между частичной и полной СКН при ультразвуковом исследовании [20].

Наиболее частым и клинически значимым осложнением спаечной болезни является формирование частичной или полной механической кишечной непроходимости (МКН). Частичная спаечная кишечная непроходимость, характеризуется визуализацией приводящего отдела кишки с чередованием поступательного и, характерного для МКН, «маятникообразного» движения химуса. В отличие от частичной, для полной МКН характерна проградиентность «маятникообразного» движения химуса в просвете приводящего отдела кишки. Стоит особо отметить, что рентгенологические симптомы МКН относятся к числу поздноформирующихся. Необходимость уже на ранних стадиях развития патологического процесса определить клиническую форму непроходимости обусловлена различной лечебной тактикой – консервативное либо оперативное лечение. Дифференциальная диагностика спаечной механической кишечной непроходимости с помощью эхографии основывается:

1. на определении признаков спайкообразования в брюшной полости (наличие висцеро-висцеральных, висперо-париетальных спаек) с помощью симптома фиксированных кишечных петель (СФКП);

2. визуализации приводящего отдела кишечной трубки, как расширенной на 30-40% от возрастной нормы, заполненной жидким содержимым петли тонкой кишки;

3. определение (классификации) характера движения химуса в просвете кишечной трубки. Чередование «маятникообразного» – возвратно-поступательного и поступательного движения химуса характерно для частичной механической кишечной непроходимости. Для полной механической кишечной непроходимости характерна проградиентность «маятникообразного» движения химуса в просвете приводящего отдела кишки.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом:

Учитывая клинические проявления (локализация болей, послеоперационных рубцов, лапароскопических портов; асимметрия передней брюшной стенки; результаты физикального обследования и т.д.), в предполагаемой зоне брюшной полости выявляют наличие расширенных, заполненных жидкостью петель тонкой кишки, соответствующих приводящему отделу. Выполняют полипозиционное сканирование (серия продольных и поперечных сканов брюшной полости) в В-режиме, стараясь вывести на экран продольное сечение кишечной трубки. Наиболее убедительными в этом случае являются продольные сканы кишечных петель, фиксированных в виде «двустволок». Для стимуляции кишечной перистальтики с успехом применялись толчкообразные надавливания датчиком на переднюю брюшную стенку в области расположения исследуемого участка приводящего отдела тонкой кишки. Как правило, для решения этой задачи достаточно 3-5 толчкообразных движений датчиком. Для объективной оценки характера движения химуса в просвете приводящего отдела тонкой кишки и исключения ложноположительного результата (колебания химуса в такт дыхательным движениям) необходимо выявить 3-5 «маятникообразных» движения химуса, не связанных с ритмом дыхания. Рекомендуется проводить исследование у детей старшей возрастной группы на фоне задержки дыхания. При отсутствии контакта с детьми младшей возрастной группы или при негативном их поведении с целью дифференциальной диагностики движений химуса, обусловленных механикой дыхания, следует сопоставить (синхронизировать) аускультативные шумы, характерные для механической кишечной непроходимости и характер движения химуса при эхографическом исследовании (соотносить эхографически определяемый характер движения химуса с его аускультативной характеристикой).

Приложение Г2.