Задержка полового развития. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение.

Задержка полового развития (ЗПР) — это отсутствие вторичных половых признаков у детей, достигших верхнего возрастного предела нормального пубертата.

 Главный признак задержки полового развития у девочек — отсутствие телархе к 13 годам и/или менархе к 15 годам. Если половое развитие начинается своевременно, но в течение 5 лет не наступают менструации, говорят об изолированной задержке менархе.

Главный признак задержки полового развития у мальчиков —отсутствие увеличения объема яичек > 4 мл (или длины яичек > 2,4 см) к 14 годам.

Этиологическая классификация

Нарушения полового созревания возникают из-за целого ряда причин:
 - наследственные,
 - дисфункции щитовидной железы или гипофиза,
- сахарный диабет,
- неблагоприятная окружающая среда,
- неполноценное питание,
- занятие профессиональным спортом.
Различают следующие типы ЗПР:
– конституциональная;
– при хронических системных заболеваниях;
– при недостаточном питании и неадекватных энергозатратах.

Отягощающими фоновыми факторами ЗПР являются:
· патология беременности и родов,
· низкие антропометрические показатели ребенка при рождении,
· неблагоприятная социальная и семейная обстановка, алкоголизм и наркомания у родителей. Задержкой роста и полового созревания могут сопровождаться хронические системные заболевания. К ним относятся болезни органов пищеварительной системы с синдромом мальабсорбции (целиакия, хронический панкреатит, гепатит), хроническая болезнь почек, пороки сердца, хронические бронхолегочные заболевания, эндокринопатии (гипотиреоз, сахарный диабет, гиперкортицизм, включая ятрогенный, и др.).

Клиника

Основным симптомом задержки полового созревания у мальчиков является допубертатный объем яичек (до 4 мл), у девочек —отсутствие развития молочных желез.
К дополнительным признакам ЗПР относятся отсутствие: у девочек — распределения жира по женскому типу, менструальной функции; у мальчиков — мутации голоса, развития оволосения на лице, формирования мужской архитектоники тела, а также недостаточная активность потовых и сальных желез. Лобковое и аксиллярное оволосение слабо выражено вследствие поздней активации синтеза андрогенов надпочечниками. Важным признаком функциональной ЗПР является отставание в росте (на момент обращения коэффициент стандартного отклонения роста может быть меньше на 2–2,5, чем показатели генетического роста). Отмечается умеренная задержка роста с первых лет жизни. В период, предшествующий пубертатному (в 9–10 лет), темпы роста начинают прогрессивно снижаться до 3–4 см в год. Характерно отставание костного возраста от паспортного на 2–3 года. Показатели костного и ростового возраста (при котором имеющийся рост соответствует 50 перцентилям) ребенка соответствуют друг другу. Пропорции тела у детей с конституциональной ЗРП не нарушены. В некоторых случаях при длительной задержке полового созревания могут формироваться евнухоидные пропорции тела.

Диагностика

Анамнез включает следующие сведения:
 1. Рост родителей с расчетом генетического роста и ростового коридора ребенка.
2. Рост сибсов, бабушек, дедушек.
 3. Срок гестации.
4. Течение беременности и родов.
5. Рост и масса ребенка при рождении.
6. Скорость роста ребенка.
7. Сроки начала пубертата, ростовой скачок у родителей.
8. Заболевания пациента в течение жизни.

Клиническое обследование включает:
1. Измерение роста и массы пациента.
2. Измерение отношения длин верхней и нижней частей тела.
3. Измерение отношения размаха рук к длине тела.
4. Оценка стигм дисморфогенеза.
5. Оценка полового развития (по Таннеру)
6. Оценка интеллекта.
7. Выявление наличия аносмии(гипосмия или аносмия могут указывать на синдром Каллмана)
8. Осмотр окулиста (глазное дно, поля зрения).
9. Неврологическое обследование

 Лабораторно-инструментальное обследование:
1. Общий анализ крови, общий анализ мочи.
2. Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, глюкоза, печеночные ферменты, общий белок).
3. Рентгенография левой кисти и запястья с оценкой костного возраста, расчетом прогнозируемого роста с использованием индексных таблиц.
4. Гормональное обследование. Определение базального уровня гонадотропных (ЛГ, ФСГ) и половых гормонов (тестостерон, эстрадиол) имеет диагностическую ценность для выделения заболеваний, сопровождающихся гипогонадизмом
5. Ультразвуковое исследование органов малого таза или брюшной полости.
6. Ультразвуковое исследование яичек.
7. КТ головного мозга и области гипофиза с обязательным контрастированием или МРТ с (без) контрастированием (оптимальный метод визуализации аденомы гипофиза).
8. Цитогенетический анализ.
9. Молекулярная диагностика.
10. При необходимости лапароскопия с гистологическим исследованием гонад.

Лечение

ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОЙ ЗАДЕРЖКИ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

Основное требование, предъявляемое к медикаментозной гормональной терапии, — отсутствие ее выраженного влияния на ускорение костного созревания, что может остановить рост ребенка. В настоящее время методом выбора гормональной терапии при конституциональной ЗПР является применение коротких курсов препаратов тестостерона пролонгированного действия: смеси эфиров тестостерона капроната, изокапроната, пропионата и фенилпропионата внутримышечно по 0,5 мл 1 раз в 4 недели в течение 3–6 месяцев. Такое лечение можно назначать подростку, у которого костный возраст достиг 12 лет. Применение препаратов ХГЧ менее предпочтительно для коррекции функциональной ЗРП, т. к. они могут привести к быстрой и массивной андрогенизации, способствующей интенсивному ускорению костного возраста и ухудшению роста. Особенно опасно назначать стимулирующие курсы ХГЧ подросткам при их костном возрасте менее 12 лет. У подростков с костным возрастом менее 12 лет для стимуляции роста можно использовать неароматизирующиеся анаболические стероиды, которые обладают минимальной андрогеновой активностью (оксандролон внутрь 0,1 мг/кг массы тела, но не более 2,5 мг в сутки, 1 раз в сутки в течение 3–6 месяцев с контролем костного возраста через 3 месяца). Эта группа препаратов не оказывает влияния на гонадотропную продукцию, не вызывает развитие вторичных половых признаков и ускорение костного созревания.