Й этап: наложение анастомоза

Существуют два способа (с модификациями) восстановления просвета желудка после резекции:

1) операция Бильрот I;

2) операция Бильрот II.

Наложение анастомоза по способу Бильрот I начинают с того, что ушивают культю желудка со стороны малой кривизы, оставляя у большой кривизны отверстие, равное просвету двенадцатиперстной кишки.

Затем между двенадцатиперстной кишкой и оставшимся просветом желудка накладывают анастомоз «конец в конец».

Недостатки операции Бильрот I:

1) возможность расхождения швов анастомоза, обусловленная сравнительно бедным кровоснабжением начальной части двенадцатиперстной кишки (нельзя мобилизовывать двенадцатиперстную кишку на значительном протяжении);

2) возможность расхождения швов анастомоза, обусловленная отсутствием серозного покрова на задней стенке двенадцатиперстной кишки;

3) несостоятельность швов из-за того, что анастомоз наложен с натяжением.

Для предотвращения этого осложнения производить экономную резекцию желудка, а также применять способы удлинения культи желудка после резекции.

Наложение анастомоза по способу Бильрот II имеет следующие особенности:

1) культю двенадцатиперстной кишки после резекции желудка ушивают наглухо;

2) после полного или частичного ушивания культи желудка накладывают гастроеюнальный анастомоз в различных вариантах.

Способы закрытия культи двенадцатиперстной кишки:

1. Культю закрывают двухрядным швом.

- первый ряд – непрерывный кетгутовый шов;

- второй ряд – кисетный серо-серозный шов.

2. Если культя 12ПК коротка и после снятия с нее зажима и затягивания 1-го наложенного шва через края кетгутового шва выясняется, что для выполнения кисетного шва недостаточно места, то культю закрывают узловыми шелковыми швами.

3. Если культя 12ПК очень коротка, то ее закрывают рядами узловых швов.

4. Для закрытия культи может использоваться лоскут из неизмененных тканей 12ПК.

Далее производят отсечение желудка, наложение гемостатических швов и погружение культи желудка серозно-мышечными швами.

Способ Бильрот II заключается в наложении гастроеюнального анастомоза.

Множество существующих модификаций отличаются друг от друга различной комбинацией нескольких основных особенностей «конструирования» гастроеюнального анастомоза.

Основные элементы операции следующие:

1) тип гастроеюнального анастомоза конец желудка в бок кишки, бок желудка в бок кишки, бок желудка в конец кишки;

2) расположение анастомоза на передней стенке желудка, на задней стенке желудка, на культе вблизи большой кривизны;

3) расположение анастомозирующей с желудком петли по отношению к поперечной ободочной кишке;

4) направление перистальтики анастомозирующей с желудком петли тощей кишки (изоперистальтическое или антиперистальтическое).

Совершенствование способа Бильрот II во многом связано с работами австрийского хирурга Финстерера. Особенности операции по Финстереру следующие:

1) 2/3 культи желудка ушивают, а анастомоз «конец в бок» накладывают на оставшийся просвет у большой кривизны;

2) гастроеюнальный анастомоз создают с очень короткой петлей тощей кишки на расстоянии 4-6 см от двенадцатиперстно-тощего изгиба, для чего петлю тощей кишки проводят позади поперечной ободочной кишки;

3) приводящую петлю тощей кишки пришивают к ушитой части желудка и малой кривизне. Цель этого приема:

♦ увеличение изгиба приводящего отдела петли;

♦ создание своего рода «шпоры», образованной избыточно сшитыми стенками желудка и кишки, которая действует как клапан, препятствует вытеканию содержимого из желудка в приводящую петлю.

Особенности резекции желудка при злокачественной опухоли желудка

Эта операция имеет следующие особенности:

1) границы резекции определяют на расстоянии не менее 7 см от края опухоли. Как правило, удаляют 4/5 (субтотальная резекция) или полностью весь желудок (экстирпация);

2) удаляют большой сальник, чтобы вместе с желудком удалить лимфатические узлы;

Особенности операции по Ру:

Модификация с У-образным энтероэнтероанастомозом по Ру (1893).

Тощую кишку пересекают на расстоянии 20 см от связки Трейца. Дистальный конец ее ушивают, проводят через отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки и анастомозируют с нижней третью просвета культи желудка. Культю кишки фиксируют выше анастомоза к вновь созданной малой кривизне. Проксимальный отдел кишки, приводящую петлю анастомозируют с отводящей на 15—20 см ниже гастроэнтероанастомоза по типу конец в бок. Культю желудка подшивают к окну в брыжейке поперечноободочной кишки.