Клінічна класифікація злоякісних пухлин за системою TNM

Стадії пухлин

А. Стадія захворювання — це анатомічне поширення процесу, яке ми об'єктивно оцінюємо під час клінічного, рентгенорадіологічного, ендоско­пічного і лабораторного методів дослідження. Об'єктивні дані стадії ніко­ли не змінюються. Вона визначається на основі таких ознак: а) розміри пухлини; б) проростання в суміжні органи; в) відсутність або наявність метастазів (регіонарних і віддалених).

Виділяють 4 стадії пухлин:

І стадія — пухлина, як правило, не більша ніж 3 см. Метастазів немає. Є морфологічне поняття "нульова" стадія, тобто передінвазивна внутріш-ньоепітеліальна карцинома — Са in situ.

II стадія — пухлина не більша ніж 5 см, проростає глибокі шари стінки органа. Можуть бути поодинокі рухомі регіонарні метастази.

III стадія — а) пухлина більша ніж 5 см; поширюється за межі органа, з якого росте, але не проростає суміжні органи; можуть бути регіонарні поо­динокі метастази; 6) наявність множинних (що можуть бути видалені) регі-онарних метастазів незалежно від розмірів пухлини, навіть мінімальних.

IV стадія — проростання пухлини в сусідні органи або наявність відда­лених лімфогенних та гематогенних метастазів незалежно від розмірів пер­винної пухлини і навіть якщо її не знайдено (окультні форми).

Слід відзначити, що уява про рухомість, проростання пухлини і наяв­ність метастазів у лімфовузлах досить суб'єктивна. Тому для багатьох ло­калізацій пухлини визначення стадії можливе лише під час хірургічного втручання, а нерідко тільки після гістологічного дослідження пухлини і лімфовузлів.

Розміри пухлини не завжди можуть бути головним критерієм під час визначення стадії. Для деяких локалізацій найважливішою ознакою є сту­пінь звуження порожнистого органа (пухлина товстої кишки), поширення впродовж нього (рак стравоходу), глибина інвазії та інфільтрації (мелано­ма шкіри).

Розміри пухлини, проростання, наявність метастазів і стадія — поняття відносні. Так, III стадія для шкіри, нижньої губи, слизової оболонки рото­вої порожнини — це пухлина, що дорівнює в діаметрі 3 см; для молочної залози, шлунка, легенів — 5 см і більше; саркома м'яких тканин, більша ніж 5 см, — це II стадія. Проростання, незалежно від розмірів, пухлини в суміжні органи і структури — це здебільшого IV стадія, але не завжди. Необхідно враховувати важливість цих структур: вростання пухлини в плевру, перикард, діафрагму і можливість їх резекції — це III стадія; вро­стання в стравохід, аорту, порожнисту вену — IV стадія. Також важливий не сам факт наявності метастазів, а зона їх лімфогенної та гематогенної локалізації. Крім того (і це дуже важливо), для одного хірурга пухлина і метастази операбельні, для іншого — ні, тобто тут неминучий суб'єктив­ний підхід. Сучасні можливості комбінованого і комплексного лікування не так уже й рідко дають змогу надати радикальну допомогу хворим із IV стадією захворювання. Причому у зв'язку з великою запущеністю пухлин у наш час така тактика не повинна бути винятком.

Б. При злоякісних захворюваннях лімфатичної тканини (лімфогрануле­матоз, неходжкінські лімфоми) теж виділяють 4 стадії пухлини. Але на відміну від солідних пухлин кожна стадія має 2 підстадії: А — немає за­гальних симптомів; Б — наявність хоча 6 одного із симптомів (втрата за ос­танні 6 міс на 10 % маси тіла, підвищення температури тіла понад 38 °С, нічний піт).

В останнє десятиріччя ці підстадії доповнюють ознаками біологічної ак­тивності пухлинного процесу: "а" — немає активності; "б" — наявність двох таких показників або більше: ШОЕ — понад ЗО мм/год; фібриноген — понад 0,5 г/л; лейкоцити — понад 12 х10 9 л; альбуміни — менше ніж 35 %; а-глобуліни — понад 12 %.

Неприпустимо стадії та клінічні групи вважати одним і тим самим.

 

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ 13 ПУХЛИНАМИ

Загальні принципи лікування

Лікування хворих із доброякісними новоутвореннями, як правило, хі­рургічне. Видалення пухлини необхідне: а) за наявності підозри на маліг-нізацію; б) при механічному здавленні органів чи тканинних структур; в) з метою запобігання злоякісній трансформації. Новоутворення видаляють разом із капсулою, а ще ліпше — в межах здорових тканин для запобіган­ня рецидивам, які все-таки зустрічаються. Якщо виникла підозра, що пу­хлина злоякісна, проводять термінове гістологічне дослідження.

Сучасне лікування хворих із злоякісними пухлинами досить складне. Таких пацієнтів лікувати потрібно ефективно, невідкладно, навіть термі­ново. Для цього крім знань і уміння лікаря, необхідні апаратура для про­меневої терапії, гіпертермії, хіміотерапевтичні, гормональні, імунотерапев-тичні препарати. Найбільш надійними вважаються комбінований і ком­плексний методи. При комбінованому методі використовують 2 види лікування (хірургічний і променевий; хірургічний і хіміотерапевтичний;

променевий і хіміотерапевтичний); при комплексному — всі 3 види ліку­вання (операція, променева терапія, поліхіміотерапія) в різних варіантах. Поєднаний метод — це різні способи одного і того самого методу (напри­клад, поєднання зовнішнього і внутрішньотканинного опромінення).

Розрізняють 3 групи протипухлинних заходів: 1-ша — місцеворегіонар-ні (операції, перфузії хіміопрепаратів, променева терапія); 2-га — загаль­ні (хіміо-, гормонотерапія); 3-тя — допоміжні (імунотерапія, гіпергліке­мія, гіпертермія).

Лікування може бути радикальним, паліативним і симптоматичним. Ра­дикальне — це таке лікування, коли видаляються або іншим чином зне­шкоджуються всі елементи пухлини. Цей термін якоюсь мірою умовний, тому що медицина ще неспроможна виявити всю дисемінацію пухлини. То­му розрізняють клінічне (визначається одразу ж після лікування) і біоло­гічне (за віддаленими результатими) поняття видужання.

У разі паліативного лікування через велике поширення пухлини оду­жання неможливе. Його мета — зменшити пухлину, затримати її ріст, зменшити інтоксикацію, подовжити життя хворого. Симптоматичним ліку­ванням не передбачається досягти протипухлинного ефекту. Його мета — усунути або лише зменшити прояви пухлини (протибольова терапія, нак­ладення фістул, анастомозів у разі непрохідності тощо).

Наслідки лікування залежать від багатьох чинників. Велике, нерідко вирішальне, значення мають біологічні критерії захворювання та своєчас­ність і адекватність проведеного лікування.

Виділяють місцеві та загальні патофізіологічні критерії. Місцеві крите­рії — це біологічні властивості і стадія пухлини (локалізація, анатомічна форма росту, гістологічна структура і ступінь анаплазії, ступінь поширення, темп росту і патогенетичний тип пухлини тощо). Загальні критерії — це особливості організму хворого (вік, супутні захворювання, функціо­нальний стан життєво важливих органів, рівень імунокомпетентності гор­мональних та обмінних процесів).

Хірургічний метод лікування

Показанням до хірургічного методу лікування онкологічного хворого є наявність пухлини. До радикального втручання виділяють такі протипока­зання: а) абсолютні, якими є віддалені метастази; б) відносні — сукуп­ність чинників, які обтяжують стан хворого (важкі супутні захворювання, похилий вік, велика пухлина складної локалізації тощо). Протипоказання мають бути об'єктивними, хоча особистий досвід, переконання і погляди хірурга теж є вагомими. У разі сумнівної операбельності необхідно прово­дити втручання, яке має бути останньою діагностичною процедурою. Від­мова хірурга від операції на основі сумнівів щодо операбельності є грубою тактичною помилкою.

Розрізняють такі в іди операцій:

1. Радикальні. Пухлину видаляють разом з органом або частиною його, з ураженими тканинами і обов'язково з регіонарними лімфовузлами, тобто із зоною можливого регіонарного метастазування Критеріями радикально­сті служать дані клінічного, інструментального обстеження, субоперацій-ної ревізії та морфологічного дослідження шматочків, узятих по краю ре­зекції. Але істинна радикальність здебільшого залишається невідомою і визначається віддаленими наслідками.

Серед радикальних операцій розрізняють: а) стандартні, або типові, — орган або його частину разом із пухлиною і регіонарними лімфовузлами видаляють одним блоком (en bloc); б) комбіновані — у разі проростання пухлини в суміжні органи (наприклад, шлунка в тіло і хвіст підшлункової залози), втручання проводять із повним видаленням чи резекцією ураже­ного і сусідніх органів (гастректомія з резекцією тіла і хвоста підшлунко­вої залози) з регіонарними лімфовузлами одним блоком; за наявності по­одинокого метастазу у віддаленому органі (печінка) виконують резекцію цього органа чи метастазектомію і резекцію чи екстирпацію органа з пер­винною пухлиною; такі втручання більш показані при екзофітних анатомі­чних формах і диференційованих гістологічних типах; в) розширені — ви­даляють крім регіонарних ще юкстарегіонарні лімфатичні колектори, тоб­то більш віддалені (III—IV стадії метастазування), з первинною пухлиною (наприклад, екстирпація прямої кишки з аорто-здухвинно-тазовою лімфа-денектомією); г) комбіновано-розширені втручання — це поєднання обох видів операцій; д) суперрадикальні операції — максимальний обсяг втру­чання з широким видаленням суміжних тканин і багатьох органів (евісце-рації) або значної частини тіла; е) органозберігаючі втручання — при не­великих карциномах — є функціонально найбільш вигідними.

II. Паліативні у двох варіантах: а) "радикальне" видалення пухлини за наявності віддалених метастазів, якщо таке втручання не є великим ризиком для хворого; б) неповне видалення пухлини через проростання її в життєво важливі органи.

III. Симптоматичні операції застосовують для ліквідації ускладнень пух­лини та поліпшення стану хворого (трахеостомія, гастростомія, колостомія, обхідні анастомози, перев'язка судин у разі кровотечі з пухлини тощо).

Під час видалення злоякісних пухлин необхідно дотримуватися принци­пів абластики і антибластики (як у хірургії — асептики та антисептики). Абластика — це заходи, спрямовані на запобігання потраплянню в рану клітин пухлини. Абластична операція — це така операція, коли пухлину видалено з мінімальною травматизацією (не було також маніпуляційної дисемінації) в межах здорових тканин згідно з принципами анатомічної зо­нальності і футлярності і в рані не залишено її елементів. Анатомічною зоною вважають ділянку тканин або орган із регіонарними лімфовузлами та структурами. Орієнтирами анатомічної зони служать місця з'єднання листків фасцій, очеревини, плеври, жирової клітковини, які саме і створю­ють стінку футляра, за межами якого якомога далі від пухлини і слід ви­конувати розрізи. Пухлина виділяється абластично завжди одним блоком у цілому футлярі і в межах анатомічної зони.

Антибластика — це комплекс заходів, спрямованих на запобігання за­лишенню клітин пухлини в рані та їх поширенню. Є такі антибластики:

актинічна — променева терапія до операції; субопераційно після вида­лення пухлини; після операції;

механічна: а) перев'язка магістральних судин, у першу чергу вени, прок-симальніше органа з пухлиною до початку його мобілізації; б) перев'язка трубчастого органа (кишка) проксимальне і по можливості дистальне від пу­хлини; в) часте миття рук і одноразове використання інструментів, серветок;

фізична: а) використання електроножа для розрізу тканин і гемостазу (коагуляція тканин і судин, в яких можуть бути клітини пухлини); б) ви­користання лазера; в) кріогенна хірургія;

хімічна — знешкодження клітин пухлини 96 % етиловим спиртом під час оперативного втручання.

Променева терапія

Нині променевій терапії підлягає 2/3 онкологічних хворих. Її можна прово­дити лише після морфологічної верифікації діагнозу. Завдання променевої терапії полягає в максимальній деструкції пухлини за умови мінімальних пошкоджень нормальних тканин. На їх різній радіочутливості й основана ефективність опромінення.

Променеву терапію проводять з метою: а) зменшення розмірів пухлини для підвищення резектабельності або для декомпресії життєво важливих органів; б) підвищення умов абластичності втручання: зниження життєздатності, імплантаційної активності найбільш незрілих і найбільш злоякі­сних, але і найбільш радіочутливих клітин пухлини, які можуть залиши­тися в рані; в) знищення субклінічних метастазів у ділянці регіонарної те­чії лімфи, яка не підлягає видаленню; г) зруйнування залишків пухлини після нерадикальної операції; д) ліквідування запального перипроцесу, завдяки чому пухлина стає рухомою і операбельною. Цим і визначається послідовність променевої терапії та хірургічного втручання.

Променева терапія може бути радикальною (життєдіяльність пухлини пригнічується повністю) і паліативною (для зменшення розмірів пухлини та компресії органів, поліпшення прохідності, зменшення болю).

Променеву терапію застосовують як самостійний метод (рак шкіри, нижньої губи, стравоходу тощо), так і в складі комбінованого або ком­плексного лікування більшості пухлин у дорослих і дітей до операції, під час оперативного втручання і після операції.

Радіочутливість пухлин різна. Висока чутливість властива пухлинам із низькою диференціацією структур із лімфоїдної, гемопоетичної та герміна­тивної тканин (лімфома, лейкоз, семінома, дисгермінома, хоріонепітеліома).

Користуються термінами "разова" (енергія протягом одного опромінення) і "сумарна" (опромінення протягом усього курсу лікування) дози променевої те­рапії. Застосовують різні види опромінення (рентгенівське, Р -, "у -промені).

У разі поверхневих локалізацій пухлин (не глибше як 5—6 мм) прово­дять короткофокусну терапію на рентгенівському апараті "ТУР-60" з обме­женою проникаючою властивістю.

У разі глибоко розміщених пухлин застосовують: а) довгофокусні апара­ти—у -терапевтичні установки "ГУТ-Со-400", "ЛУЧ-1", "АГАТ", ротацій­ну установку "РОКУС"; б) лінійні прискорювачі; в) циклотрони, син­хрофазотрони з енергією протонів до 200 МЕВ (формуються вузькі — до 10 мм — пучки для деструкції пухлини на глибині до 25 см, причому здо­рові тканини не ушкоджуються).

Під час опромінення в зоні пухлини настають такі зміни: зникає запа­лення довкола пухлини, зменшуються розміри пухлини внаслідок загибелі найчутливіших клітин, настає повний некроз радіочутливих пухлин, змен­шується васкуляризація строми внаслідок облітерації дрібних судин.

Використовують дистанційний (джерело опромінення знаходиться на відстані від хворого в статичному або рухомому — ротаційному — режи­мі) і контактний методи опромінення. Відомо 3 методи контактного опро­мінення: аплікаційний, внутрішньопорожнинний, внутрішньотканинний. Використання аплікаційного методу полягає в щоденному прикладанні ра­діоактивної речовини (^Со) за допомогою муляжа з парафіну безпосеред­ньо до пухлини (рак шкіри) на 3—5 год протягом 10—14 днів.

• Внутрішньопорожнинний метод застосовують у вигляді капсул кобаль­ту, які закладають у природні отвори при пухлинах ротової порожнини, шийки матки, стравоходу, прямої кишки.

При внутрішньотканинному методі голки радіоактивного препарату уво­дять безпосередньо в пухлину або в довколишні тканини (рак шкіри, ниж­ньої губи, язика).

Застосовують такі методи опромінення: а) дрібними фракціями (1,5—2 Гр) 5 разів за тиждень; 6) інтенсивно — розщепленим курсом (щоденно велики­ми — по 4—5 Гр — фракціями 4—5 днів, після тритижневої перерви прово­дять 2 сеанси по 4—5 Гр, а через 1—2 дні оперують); в) динамічного фрак­ціонування дози — чергування звичайних фракцій (по 1,5—2 Гр) і великих (3—4 Гр 1—2 рази за тиждень). Ця методика має суттєві переваги, її вважа­ють своєрідним радіомодифікатором і найбільш ефективною.

Дуже важливо, що доза опромінення лімітується толерантністю нор­мальних тканин, тому необхідно радіобіологічне планувати її розподіл. Це особливо важливо в дітей, в яких необхідно екранувати гонади, росткові зони кісток.

Унаслідок опромінення можуть виникати загальні та місцеві реакції (ускладнення).

Загальні реакції проявляються слабкістю, порушенням сну, диспептич-ними явищами, втратою апетиту, задишкою; в аналізах крові спостеріга­ють лейкопенію, тромбоцитопенію, анемію.

Місцеві ураження проявляються у вигляді дерматиту (гіперемія, наб­ряк, мокнуття, болючість); виразок, некрозу; атрофії шкіри з телеангіек-тазіями; індуративного набряку м'яких тканин; пошкодження органів, кі­сток (цистит, ректит, ентерит, пневмосклероз, остеонекроз тощо).

За наявності ускладнень роблять перерву і проводять комплекс ліку­вальних заходів.

Хіміотерапія

Хіміотерапія є найновішим методом, який існує з 40-х років нинішнього століття. Він може бути самостійним і повноцінним компонентом комбіно­ваного та комплексного лікування. Хіміопрепарати справляють пряму ци-тостатичну (втрата клітиною здібності до розмноження) і цитотоксичну (пошкодження клітин) дію на клітини пухлини. Об'єктом дії хіміопрепа­ратів є проліферуючі клітини, тобто такі, що інтенсивно діляться. Препа­рати діють на всі фази мітотичного циклу. Але з чотирьох його фаз (пре-синтез-Gi, синтез-S, премітоз G-2, мітоз-М) клітини найбільше чутливі в S-фазі. Стійкі до цитостатиків ті клітини, які тимчасово не діляться (клоногенні); дифе­ренційовані, що втратили властивість до ділення; нежиттєздатні, ті, що загинули. Доведено, що чим більша в пухлині фракція проліферуючих клітин, тим ефек­тивніша хіміотерапія. Існує зворотна залежність між ефектом хіміотерапії та ма­сою пухлини. У великих пухлинах, по-перше, мала фракція проліферуючих клі­тин; по-друге, знижена васкуляризація, що утруднює транспорт хіміопрепа­ратів до клітини-мішені.

В онкологічній практиці знайшли застосування трохи більше ніж 40 хі­міотерапевтичних препаратів. Щоб їх вірно вибрати, потрібно знати ре­зультат гістологічного дослідження пухлини.

Види хіміотерапії

Системна хіміотерапія — уведення хіміопрепаратів за допомогою різних способів (перорально, внутрішньом'язово, внутрішньовенне). Ій належить провідна роль.

2. Регіонарна хіміотерапія — уведення хіміопрепаратів у досить великих концентраціях (що є основною перевагою цього методу перед системною хі­міотерапією): а) ендолімфатично; б) у відносно ізольовану течію крові (в ар­терію печінки, нирки, сонну артерію) — внутрішньоартеріальна інфузія; в) у повністю тимчасово ізольовану артеріовенозну систему ділянки тіла (кін­цівку) — перфузія, для чого використовують апарат штучного кровообігу.

3. Локальна хіміотерапія — уведення хіміопрепаратів у серозні порож­нини (черевну, плевральну); інтратекально (в ліквор під час спинномозко­вої пункції); інтравезикально (в сечовий міхур); інтратуморально; апліка­ції на пухлину.

Розрізняють лікувальну хіміотерапію (за наявності пухлини або її мета­стазів) і профілактичну, додаткову, або ад'ювантну (після радикального лікування).

Виділяють монохіміотерапію (використовується один хіміопрепарат) і поліхіміотерапію (декілька препаратів). Остання дає змогу одержати біль­ший ефект вибіркового пошкодження пухлини.

Правила хіміотерапії: а) кожен хіміопрепарат окремо має бути актив­ним; б) механізми дії препаратів мають бути різними; в) препарати мають діяти на різні фази проліферативного циклу клітин; г) кожен хіміопрепа­рат має володіти різним спектром токсичності, щоб запобігти її сумації.

При поліхіміотерапії можливий і синергізм, і, навпаки, антагонізм. Це залежить від багатьох чинників: одночасно чи послідовно уводяться пре­парати, з якими інтервалами, в яких дозах тощо. Разову дозу визначають із розрахунку на 1 кг маси або 1 м² поверхні тіла.

Чутливість пухлин до хіміотерапії

1. Високочутливі пухлини: лейкоз, лімфома, нефробластома; пухлини яєчка, саркома Юїнга. Препарати: циклофосфан, вінкристин, метотрексат, цитозар, адріаміцин, аспарагіназа, дактиноміцин, блеоміцин, сарколізин.

2. Відносно чутливі пухлини: рак яєчників, нейробластома, саркома м'я­ких тканин, рак молочної залози, рак легенів (дрібноклітинний). Препарати:

тіоТЕФ, цисплатин, фторурацил, проспідин, циклофосфан, вінкристин, ад­ріаміцин, метотрексат.

3. Відносно резистентні пухлини: рак шлунка, легенів, товстої та пря­мої кишок, меланобластома шкіри, остеогенні саркоми. Препарати: мітомі-цин С, фторурацил, адріаміцин, циклофосфан, вінкристин, вепезид.

4. Резистентні пухлини: рак щитоподібної залози, стравоходу, печінки, підшлункової залози. Препарати: метотрексат, блеоміцин, сарколізин, ад­ріаміцин, циклофосфан, фторурацил, мітоміцин С.

Ускладнення хіміотерапії

Унаслідок застосування хіміотерапії часто спостерігаються побічні реак­ції. Їх вважають навіть неминучими. Уведення більшості препаратів спри­чиняє виникнення диспептичних явищ (нудота, блювання, анорексія), ін­коли — стоматит, діарею, гепатит; досить часто спостерігаються лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія, флебіт, алопеція. Можливі також поліневрит (цис­платин), тахікардія, стенокардія, міокардіодистрофія (адріаміцин), пневмо-ніт, фіброз легенів (блеоміцин), пригнічення сперматогенезу, аменорея (ем-біхін, хлорбутин).

Ускладнення, пов'язані з токсичною дією цитостатиків:

а) місцеві: токсичні дерматит, флебіт, асептичний цистит, некрози, ней-ропатії (після інтратекального уведення);

б) системні неспецифічні: мієлодепресія, порушення імунітету, диспеп-тичний синдром, ураження слизових оболонок;

в) системні специфічні: нейротоксичні (неврит, парестезії, енцефалопа-тії), гепатотоксичні (гепатит, цироз печінки), кардіотоксичні (міокардит), ураження легенів (пульмоніт, пневмосклероз), сечових органів (гломеру­лонефрит, нефропатія), коагулопатія, тератогенний, канцерогенний ефект.

Розрізняють ще такі ускладнення:

а) безпосередні, що виникають у перші години після уведення препара­ту; б) близькі, які можуть бути наприкінці курсу хіміотерапії або через декілька днів після нього; в) відстрочені, що спостерігаються через 3—6 тиж після закінчення курсу хіміотерапії; г) віддалені (через декілька ро­ків) — атрофія м'яких тканин, недорозвинення кістки, порушення репро­дуктивної функції, вторинні пухлини.

Цим та іншим ускладненням хіміотерапії потрібно вчасно запобігати і проводити адекватні заходи щодо боротьби з ними.

Гормонотерапія

Гормонотерапія порівняно з хіміотерапією має обмежені можливості. Вона використовується в основному за поширених форм злоякісних пухлин.

Механізм дії гормонів ще не повністю з'ясований. Вважають, що на клі­тини пухлини гормони впливають лише за наявності в мембрані гормо­нальних рецепторів, з якими вони і взаємодіють.

Гормоноактивні пухлини — це частіше доброякісні новоутворення, що ростуть з органів внутрішньої секреції, виділяють гормони і впливають на організм (інсуломи призводять до гіпоглікемії).

Гормонозалежні (гормоночутливі) пухлини — це такі, за яких у проце­сі гормонотерапії спостерігається ефект.

Розрізняють естрогенопозитивні (з естрогенорецепторами) та естрогено-негативні пухлини.

Завдяки гормонотерапії андрогенами, антиестрогенами регресує 50—60 % естрогенопозитивних пухлин (наприклад, молочної залози), а естрогеноне-гативних лише 10 %.

Гормонотерапія доцільна лише за деяких солідних пухлин: раку моло­чної та передміхурової залоз, раку ендометрію.

Вживають препарати жіночих статевих гормонів — естрогени (синес­трол, діетилстильбестрол), чоловічих статевих гормонів — андрогени (те­стостерону пропіонат, метилтестостерон), а також інгібітори гормонів (та-моксифен). Глюкокортикоїди за механізмом дії (наприклад, при гемобла-стозах) займають проміжне місце між істинно гормональними і цитостатичними препаратами.

Виділяють 3 види гормональної терапевтичної дії: 1-ша — аблативна — пригнічення утворення гормонів за допомогою: а) хірургічних втручань (гіпофізектомія, тиреоїдектомія, адреналектомія, оваріектомія, орхідекто-мія); б) опромінення гіпофіза, яєчників (променева кастрація); в) уведен­ня радіоактивних ізотопів (¹³¹! хворим на рак щитоподібної залози);

г) уведення негормональних фармпрепаратів (інгібітора функції наднир­кових залоз — хлодитану); 2-га — антагоністична — блокування дії гормонів клітин пухлини; 3-тя — адитивна — уведення гормонів у дозах, що перевищують фізіологічні.

У жінок із дисемінованими формами раку молочної залози (до клімак­су) уводять андрогени. Останніми роками застосовуються інгібітори секре­ції гіпофізом пролактину — бромокриптин (парлодел). Досить широко і часто ефективно використовують антиестрогени — тамоксифен.

Хворим на рак щитоподібної залози уводять тиреоїдин, в якому є 2 гор­мони цієї залози (тироксин і трийодтиронін). Цей гормон гальмує тиреот-ропну функцію гіпофіза.

Рак передміхурової залози регресує після орхідектомії (кастрації) та уведення естрогенів, хлортріанізену, хонвану.

Гормонотерапії властиві і побічні дії: для естрогенів — фемінізація, ди-спептичні явища, гіпертензія тощо; для андрогенів — маскулінізація, ге­патит тощо.

Імунотерапія

Сучасна імунотерапія (точніше, імуностимуляція) виконує допоміжну роль у лікуванні; її застосовують для активізації імунозахисних сил орга­нізму хворого (до операції та після неї, після хіміопроменевої терапії, у разі рецидиву або метастазів), її необхідно проводити, оскільки злоякісна пухлина в організмі спричиняє імунодепресію.

Види імунотерапії:

1. Пасивна (адаптивна) імунотерапія: а) специфічна — уведення хворо­му протипухлинних антитіл та імунокомпетентних клітин (лімфоцитів) крові, кісткового мозку донора, якого вилікувано від раку відповідної ло­калізації. Вона не знайшла застосування; б) неспецифічна — уведення не­специфічних антитіл (наприклад, у-глобуліну). З відкриттям інтерлейкі-ну-2 може бути перспективною методика обробки ним лімфоцитів, одержа­них із пухлини хворого. Такі лімфоцити мають знищувати ракові клітини.

2. Активна імунотерапія: а) специфічна — уведення хворому протипух­линних антигенів (після променевої чи кріогенної девіталізації клітин) пер­винної пухлини або метастазу; б) неспецифічна — уведення вакцин, сирова­ток, тобто речовин бактеріального, вірусного походження (антирабічна вак­цина, БЦЖ), імуностимуляторів (зимозан, продигіозан, левамізол, тимозин, тимолін, тактивін, спленін), інтерферону, лізоциму, комплементу, чинника переносу; моноклональних і поліклональних антитіл; трансплантація ембрі­онального тимусу; УФО та внутрішньосудинне лазерне опромінення крові;

в) комбінована — поєднання специфічної та неспецифічної імунотерапії.

3. Елімінаційна імунотерапія — імуностимуляція шляхом виведення з організму токсичних речовин, у тому числі імунних комплексів, що блоку­ють імунітет. Для елімінації застосовують гемосорбцію, лімфосорбцію, плазмаферез, детоксикаційну терапію з форсованим діурезом, гіпербарич­ну оксигенацію тощо.

Хіміорадіомодифікатори

Для більшої ефективності лікування хворих із місцеве поширеними пу­хлинами останніми роками використовують модифікатори. Найефективні­шими вважають штучну гіперглікемію та локальну гіпертермію, котрі під­вищують хіміочутливість і радіочутливість пухлин.

Методика штучної гіперглікемії: внутрішньовенне уводять 20 % розчин глюкози з розрахунку 0,3 мл/кг за 1 хв протягом 90 хв. У перші 60 хв, необхідних для перекислення в пухлині, уводять лише глюкозу, в останні ЗО хв — хіміопрепарати по черзі. Завдяки штучній гіперглікемії в пухлині селективне знижується рН, сповільнюється кровотік, зростає гіпоксія клі­тин, підвищується їх термочутливість, збільшується (майже удвічі) кіль­кість клітин в S- та М-фазах мітотичного циклу, в яких вони більш чутли­ві до хіміопрепаратів та променевої терапії.

Вплив гіпертермії на пухлину цитотоксичний і радіосенсибілізувальний. Вона діє на радіорезистентні фази циклу, збільшуючи фракцію гіпоксич-них клітин, найбільш чутливих до гіпертермії. Вона посилює також цито-статичну дію хіміопрепаратів. Вивчається оптимальна послідовність ком­понентів лікування при полірадіомодифікації. Вважають, що найбільш до" цільною є така схема: променева терапія, після якої одразу застосовують штучну гіперглікемію, наприкінці її — поліхіміотерапію, після закінчення котрої — гіпертермію.

Симптоматична терапія

Симптоматичне лікування потрібно хворим із злоякісними пухлинами IV клінічної групи. До таких хворих необхідно проявляти гуманність і тер­піння. Їм призначають заспокійливі, снодійні засоби, при болю — анальгетики, наркотики. Проводять психотерапію, загальнозміцнювальну терапію, викону­ють маніпуляції, спрямовані на полегшення загального стану (при асциті, ек­судативному плевриті — пункція, лапароцентез з евакуацією рідини). Найго­ловніше — хворий не повинен страждати.

 

 

Стадії пухлин

А. Стадія захворювання — це анатомічне поширення процесу, яке ми об'єктивно оцінюємо під час клінічного, рентгенорадіологічного, ендоско­пічного і лабораторного методів дослідження. Об'єктивні дані стадії ніко­ли не змінюються. Вона визначається на основі таких ознак: а) розміри пухлини; б) проростання в суміжні органи; в) відсутність або наявність метастазів (регіонарних і віддалених).

Виділяють 4 стадії пухлин:

І стадія — пухлина, як правило, не більша ніж 3 см. Метастазів немає. Є морфологічне поняття "нульова" стадія, тобто передінвазивна внутріш-ньоепітеліальна карцинома — Са in situ.

II стадія — пухлина не більша ніж 5 см, проростає глибокі шари стінки органа. Можуть бути поодинокі рухомі регіонарні метастази.

III стадія — а) пухлина більша ніж 5 см; поширюється за межі органа, з якого росте, але не проростає суміжні органи; можуть бути регіонарні поо­динокі метастази; 6) наявність множинних (що можуть бути видалені) регі-онарних метастазів незалежно від розмірів пухлини, навіть мінімальних.

IV стадія — проростання пухлини в сусідні органи або наявність відда­лених лімфогенних та гематогенних метастазів незалежно від розмірів пер­винної пухлини і навіть якщо її не знайдено (окультні форми).

Слід відзначити, що уява про рухомість, проростання пухлини і наяв­ність метастазів у лімфовузлах досить суб'єктивна. Тому для багатьох ло­калізацій пухлини визначення стадії можливе лише під час хірургічного втручання, а нерідко тільки після гістологічного дослідження пухлини і лімфовузлів.

Розміри пухлини не завжди можуть бути головним критерієм під час визначення стадії. Для деяких локалізацій найважливішою ознакою є сту­пінь звуження порожнистого органа (пухлина товстої кишки), поширення впродовж нього (рак стравоходу), глибина інвазії та інфільтрації (мелано­ма шкіри).

Розміри пухлини, проростання, наявність метастазів і стадія — поняття відносні. Так, III стадія для шкіри, нижньої губи, слизової оболонки рото­вої порожнини — це пухлина, що дорівнює в діаметрі 3 см; для молочної залози, шлунка, легенів — 5 см і більше; саркома м'яких тканин, більша ніж 5 см, — це II стадія. Проростання, незалежно від розмірів, пухлини в суміжні органи і структури — це здебільшого IV стадія, але не завжди. Необхідно враховувати важливість цих структур: вростання пухлини в плевру, перикард, діафрагму і можливість їх резекції — це III стадія; вро­стання в стравохід, аорту, порожнисту вену — IV стадія. Також важливий не сам факт наявності метастазів, а зона їх лімфогенної та гематогенної локалізації. Крім того (і це дуже важливо), для одного хірурга пухлина і метастази операбельні, для іншого — ні, тобто тут неминучий суб'єктив­ний підхід. Сучасні можливості комбінованого і комплексного лікування не так уже й рідко дають змогу надати радикальну допомогу хворим із IV стадією захворювання. Причому у зв'язку з великою запущеністю пухлин у наш час така тактика не повинна бути винятком.

Б. При злоякісних захворюваннях лімфатичної тканини (лімфогрануле­матоз, неходжкінські лімфоми) теж виділяють 4 стадії пухлини. Але на відміну від солідних пухлин кожна стадія має 2 підстадії: А — немає за­гальних симптомів; Б — наявність хоча 6 одного із симптомів (втрата за ос­танні 6 міс на 10 % маси тіла, підвищення температури тіла понад 38 °С, нічний піт).

В останнє десятиріччя ці підстадії доповнюють ознаками біологічної ак­тивності пухлинного процесу: "а" — немає активності; "б" — наявність двох таких показників або більше: ШОЕ — понад ЗО мм/год; фібриноген — понад 0,5 г/л; лейкоцити — понад 12 х10 9 л; альбуміни — менше ніж 35 %; а-глобуліни — понад 12 %.

Неприпустимо стадії та клінічні групи вважати одним і тим самим.

 

Клінічна класифікація злоякісних пухлин за системою TNM

Міжнародна класифікація TNM (лат. Т — tumor; N — nodus, nodulus;

M — metastasis) вперше розроблена 1953 p. і продовжує вдосконалювати­ся. Тільки за її допомогою можливий повноцінний обмін інформацією між фахівцями та установами. Клінічна класифікація грунтується на даних клінічного, ендоскопічного, рентгенорадіологічного, лабораторного обсте­ження, проведеного до лікування. Причому обов'язкова гістологічна вери­фікація діагнозу.

Символ "Т" означає місцеве поширення первинної пухлини. Він має певні відмінності для пухлин різних органів. То — первинну пухлину не виявлено. Tis — Cancer in situ ("рак на місці"). Ті-4 —розміри, поширення первинної пухлини.

Критерії розмірів пухлин різних локалізацій різні. Загальним є те, що в разі Ті—Т2 завжди можлива радикальна операція. При Тз нерідко мож­ливе комбіноване втручання (з резекцією суміжних органів, структур). При Т4 лише інколи таке втручання можливе. Радикально пухлину вида­лити вдається рідко. За показаннями виконуються паліативні та симптома­тичні операції.

Символ "N" означає стан регіонарних, юкстарегіонарних і більш відда­лених лімфоувузлів (юкстарегіонарні — це суміжні, найближчі до регіо­нарних групи лімфовузлів, тобто наступний колектор метастазування). No — відсутність ознак метастазів у лімфовузлах. NX — неможливо оцінити стан лімфовузлів. Ni-з — різний ступінь ураження метастазами лімфовузлів. Ni — метастази в регіонарних (І етапу, колектору) лімфовузлах. N2 — метастази в юкстарегіонарних (II етапу, колектору) лімфовузлах. Na — метастази в більш віддалених (III етапу, колектору) лімфовузлах. Символ "M" означає віддалені метастази. Мо — віддалені метастази не виявлені.

MX — недостатньо даних про наявність віддалених метастазів. Мі — виявлені віддалені метастази (дисемінація по очеревині, плеврі, в шкірі, органах, кістках).

З точки зору лікувальної тактики також доцільно виділити:

Мі а — віддалені метастази ізольовані, поодинокі (можна видалити).

Мів — віддалені метастази множинні (неможливо видалити).

Крім клінічної існує післяхірургічна або патогістологічна класифікація —pTNM. Вона передбачає використання додаткового морфологічного дослід­ження, зокрема ступінь проростання (penetration — Рі-4) стінки порожнис­того органа; ступінь диференціювання (анаплазії, тобто злоякісності) пухли­ни (gradus — Gi-з).

Так, Рі — рак інфільтрує лише слизову оболонку; Р2 — пухлина досягає підслизового шару; Рз — інфільтрована вся м'язова оболонка; Р4 — рак проріс усі шари (в тому числі серозний) стінки органа або поширюється за його межі. Gi — аденокарцинома з високим ступенем диференціювання клітин; G2 — середній ступінь диференціювання клітин пухлини; Оз — анапластична карцинома.

Глибина інфільтрації стінки органа (Р) і ступінь анаплазії (G) мають дуже важливе прогностичне значення. Наслідки лікування значно гірші при анапла-стичних карциномах, ніж при високодиференційованих.

 

Діагностика