Гиперлактацидемическая (молочнокислая) кома

Гиперлактацидемическая (молочнокислая) кома – в основе патогенеза этого редко встречающегося варианта комы у больных сахарным диабетом лежат накопление молочной кислоты и, при наличии тканевой гипоксии, изменение соотношения между пировиноградной и молочной кислотами (в норме 10:1) в сторону значительного преобладания молочной.

Прогноз при гиперлактацидемической коме всегда сомнительный: при содержании в крови молочной кислоты более 4 ммоль/л (норма 0,62-1,33 ммоль/л) смертность составляет 90% и выше.

Основные причины развития:

1. Сердечная и дыхательная недостаточность.

2. Воспалительные и инфекционные заболевания с синдромом гипоксии.

3. Почечная и печеночная недостаточность.

4. Отравление метиловым спиртом или салицилатами, передозировка бигуанидов и др.

Клиническая диагностика

Особенностями клинической картины гиперлактацидемической комы являются:

* стремительно нарастающее нарушение сознания;

* симптомы гипервентиляции (дыхание Куссмауля), более выраженные, чем при кетоацидозе;

* симптомы сердечной недостаточности, тяжелые нарушения сердечного ритма;

* прогрессивно нарастающая сосудистая недостаточность – резкое снижение АД, олигурия или анурия;

* лабораторно: уровень гликемии невысокий (12-20 ммоль/л), кетоза нет.

Неотложная помощь

Основные принципы аналогичны неотложной помощи при кетоацидотической коме.

Особенности терапии:

1. Коррекция метаболического ацидоза:

- раствором натрия бикарбоната под контролем рН и калия в крови (см. лечение кетоацидотической комы);

- можно использовать трисамин из расчета 1,5 г/кг в сут в виде 3,66% раствора в/в капельно со скоростью 120 капель в мин;

- для стимуляции перехода молочной кислоты в пировиноградную ввести в/в 1% раствор метиленового синего 50-100 мл (из расчета 2,5 мг/кг массы).

2. В случае низкого АД вводить плазму и/или плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин), гидрокортизон в дозе 10-30 мг/кг в сут в/в или раствор ДОКСА в дозе 0,5-1,0 мл в/м.

3. В тяжелых случаях с сердечно-сосудистой недостаточностью при отсутствии эффекта ощелачивающей и регидратационной терапии показаны гемодиализ и перитонеальный диализ безлактатным диализом.

Гипогликемическая кома

Гипогликемическая кома обусловлена нарушением снабжения головного мозга глюкозой и кислородом вследствие значительного или быстрого падения уровня глюкозы в крови.

Основные причины гипогликемий при сахарном диабете:

1. Недостаточный прием пищи.

2. Большие физические нагрузки (без коррекции дозы инсулина).

3. Передозировка инсулина.

4. Прием алкоголя.

Внедиабетические причины гипогликемий:

1. Почечная недостаточность.

2. Печеночная недостаточность.

3. Дефекты ферментов углеводного метаболизма (гликогенозы, галактоземия, непереносимость фруктозы).

4. Гипофункция коры надпочечников.

5. Дефицит гормона роста (чаще гипофизный нанизм).

6. Инсулиномы.

7. Демпинг-синдром при резекции желудка.

Клиническая диагностика

Гипогликемическая симптоматика очень вариабельна как по набору симптомов, так и по их выраженности, в зависимости от чувствительности больного к гипогликемии. Первыми проявляются компенсаторные адренергические симптомы: беспокойство, агрессивность, сильный голод, тошнота, гиперсаливация, дрожь, холодный пот, парестезии, тахикардия, мидриаз, боли в животе, диарея, обильное мочеиспускание. В последующем превалирует нейрогликопеническая симптоматика: астения, головная боль, нарушение внимания, чувство страха, галлюцинации, речевые и зрительные нарушения, дезориентация, амнезия, нарушение сознания, судороги, преходящие параличи, кома.

Гипогликемическая кома развивается быстро (минуты, часы), всегда имеется триада симптомов: потеря сознания, мышечный гипертонус, судороги. Диагноз подтверждается низким уровнем сахара в крови. При затянувшемся гипогликемическом состоянии возможно развитие клиники отека мозга, рвота, выраженная головная боль, лихорадка, напряжение глазных яблок, брадикардия, нарушение зрения, при осмотре глазного дна –отек соска зрительного нерва.

У больного сахарным диабетом гипогликемическая кома дифференцируется, в первую очередь, с гипергликемической кетоацидотической комой. Если есть сомнения в диагнозе гипогликемической комы, то ошибочное введение глюкозы при гипергликемической коме существенно не ухудшит состояние больного. Тогда как потеря времени при устранении гипогликемии очень неблагоприятно сказывается на состоянии ЦНС и может привести к необратимым изменениям.

Неотложная помощь:

1. Если ребенок в сознании: напоить его сладким чаем с 1-2 кусочками сахара или 1-2 чайными ложками меда (варенья), 25-100 г белого хлеба или 50 г печенья.

2. При внезапной потере сознания:

* в/в струйно ввести 25-50 мл 20-40% раствора глюкозы из расчета 2 мл/кг; если ребенок пришел в сознание, его необходимо накормить (манная каша, картофельное пюре, кисель и др.);

* при отсутствии эффекта через 10-15 мин повторить введение 20-40% раствора глюкозы в той же дозе, и если эффекта нет – начать в/в капельное введение 10% раствора глюкозы в объеме 100-200 мл со скоростью 20 капель в минуту (под контролем гликемии, поддерживая уровень глюкозы в крови в пределах 6-9 ммоль/л).

3. Если в результате проведенных мероприятий сознание у ребенка не восстановилось, ввести:

* раствор глюкагона в дозе 0,5 мл детям с массой до 20 кг и 1,0 мл – с массой более 20 кг в/м или 0,1% раствор адреналина 0,1 мл/год жизни п/к;

* 3% раствор преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в 300-500 мл 10% раствора глюкозы в/в капельно (под контролем гликемии).

4. При судорожном синдроме ввести:

* 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05-0,1 мл/кг (0,3-0,5 мг/кг) в/м или в/в.

5. При развитии отека мозга:

* назначить маннитол в виде 10% раствора в дозе 1 г/кг в/в капельно на 10% растворе глюкозы; половину дозы ввести быстро (30-50 капель в минуту), остальной инфузат – со скоростью 12-20 капель в минуту;

* ввести раствор дексаметазона в дозе 0,5-1 мг/кг в/в;

* ввести 1% раствор лазикса 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/в или в/м;

* оксигенотерапия.

Госпитализация больного сахарным диабетом в коматозном состоянии в реанимационное или специализированное эндокринологическое отделение.

         Ситуационные задачи для выявления итогового уровня знаний

Задача 1.

  Из анамнеза болезни: Ребёнок 11 лет во время загородной прогулки потерял сознание. Доставлен  в приёмное отделение больницы машиной скорой помощи

Объективно: состояние  тяжёлое,  без сознания. Кожные покровы бледные, холодные, повышенной влажности. Сухожильные рефлексы повышены. Зрачки расширены. Запаха ацетона изо рта нет. АД на нижней границе нормы.

Анамнез жизни: состоит на учете у эндокринолога по поводу сахарного диабета первого типа

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.   

2. Определите вашу тактику.

3. Назовите основные направления оказания неотложной помощи.

Задача 2.

 Из анамнеза болезни: К ребёнку с сахарным диабетом вызвана бригада скорой помощи. Со слов мамы 6 часов назад состояние ухудшилось: слабость, адинамия, резкая головная боль, боль в животе, тошнота, рвота.

Объективно: Ребёнок в сопоре, состояние тяжёлое. Тургор тканей и тонус мышц снижены, кожа и слизистые сухие. Дыхание по типу Куссмауля. Систолическое давление – 65 мм. рт. ст. Пульс 120 в минуту, тоны глухие. Олигурия.

Анамнез жизни: С 4 лет состоит на учете у эндокринолога по поводу сахарного диабета первого типа Заболевание возникло после перенесённой кори. У бабушки по линии матери сахарный диабет

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.   

2. Определите вашу тактику.

3. Назовите основные направления оказания неотложной помощи.

Задача 3.

Из анамнеза болезни: Во время спортивных соревнований ребёнок 10 лет потерял сознание. Доставлен в больницу машиной скорой помощи.

Объективно: Состояние тяжёлое. Сознание отсутствует, кожа бледная, холодная, липкий пот. Тоны сердца приглушены, АД в пределах нормы. Зрачки расширены, сухожильные рефлексы повышены. Запаха ацетона нет

  Анамнез жизни: состоит на диспансерном учёте  у эндокринолога по поводу сахарного диабета первого типа.

 

                            

                   Тесты для выявления исходного уровня знаний

1. Укажите частоту пульса у ребёнка в 1год:

1) 140 – 160 в минуту;

2) 60 – 80 в минуту;

3) 70 – 75 в минуту;

4) 120 – 125 в минуту.

2. Укажите величину систолического артериального давления у ребёнка в 5 лет:

1) 60 мм рт.ст.;

2) 80 – 84 мм рт.ст;

3) 100 мм рт.ст;

4) 120 мм рт.ст.

3.  Функциональный шум характеризуется:

1) Непостоянством;

2) Выслушивается во всех точках и выходит за пределы сердца;

3) При глубоком вдохе усиливается;

4) По звучанию грубый.

   4.         Органический  шум характеризуется:

          1) Постоянством;

          2) Выслушивается на ограниченном участке, не выходит за пределы сердца;

          3) Не связан с тонами сердца;    

          4) По звучанию мягкий, нежный..

    5. Артериальный проток функционально закрывается:

           1) К 15 часу жизни;

           2) К 6 месяцам;

           3) К 1 году;

           4) К 2 месяцам.

    6. Овальное окно проток функционально закрывается:

           1) К 10 -15 часу жизни;

           2) К 3 месяцам;

           3) К 1году,

              4) К 3 годам.

    7. Шарообразная форма сердца у новорожденных связана:

           1) С относительно большими размерами желудочков;

            2) С относительно большими размерами предсердий;

            3) С равномерным развитием всех отделов сердца;

            4) С недостаточным развитием предсердий.

     8. Шум трения перикарда:

            1) Совпадает с тонами сердца;

            2) Ослабевает при надавливании фонендоскопом на грудную клетку;

              3) Слышен на определённом участке, не проводится в другие точки;

            4) Совпадает с систолой и диастолой.

      9. К группе синих пороков относят:

              1) Дефект межжелудочковой перегородки;

              2) Дефект межпредсердной перегородки;

              3) открытый артериальный проток;

4) Тетраду Фалло.

10. При дефекте межжелудочковой перегородки гипертрофируются:

  1) Правый и левый желудочки;

   2) Правое и левое предсердие;

   3) Только правое предсердие;

   4) Только правый желудочек.

 

                          АФО Сердечно – сосудистой системы