Общие основы детской психиатрии

О сновные отличительные свойства ранней психопатологии можно объединить в несколько признаков. Это спаянность с неврологическими нарушениями и нарушениями развития нервно-психических функций, соответствие клинической картины возрасту ребенка или степени зрелости пораженной морфофункциональной системы, совмещение негативных расстройств (симптомов выпадения в виде задержки формирования или регресса функции) с позитивными нарушениями, а также транзиторность и рудиментарность клинических проявлений.
Формы психических нарушений у детей раннего возраста, несмотря на возрастные особенности, в большинстве случаев аналогичны таковым в старших возрастах. Это кратковременные реакции, более длительные – состояния, фазы и форпост-симптомы процессуальных расстройств и др.
В этом возрасте у детей наблюдаются известные проявления психопатологических состояний от функциональных невротических и психотических до церебрально-органических, которые укладываются в определенные симптомокомплексы и могут быть квалифицированы в рамках современных диагностических систем (первазивные, шизотипальные, аффективные, невротические, соматоформные и другие расстройства). В то же время в общем фоне клинической картины болезни в раннем возрасте преобладают определенные нарушения, отвечающие степени созревания той или иной функции. Наиболее частым оформлением психических нарушений в младенчестве и первые годы жизни являются соматовегетативные дисфункции, нарушения психомоторики и социальных навыков, дезадаптация поведения от унитарного до более сложного, которые маскируют другие психические дисфункции – познавательные, эмоциональные, коммуникативные.
Еще одной важной особенностью ранней психопатологии является так называемое распространенное ее проявление в виде диатезов или повышенной готовности к развитию тех или иных психических нарушений. Диатезы, или состояния риска, проявляются различными субклиническими, клиническими и параклиническими специфическими и неспецифическими маркерами угрожающих психических расстройств. Среди таковых известны: шизотипический диатез – состояние высокого риска шизофрении; невропатия, или психовегетативный диатез – риск невротических и психосоматических нарушений, депрессивный диатез – риск аффективной патологии, преимущественно депрессий; недифференцированный диатез.
Состояние риска психической патологии в раннем возрасте касается и такого заболевания, как эпилепсия, представленная в виде фебрильных или редких психомоторных приступов или повышенной пароксизмальной активности на ЭЭГ и нередко проявляющаяся только в поведении.
В силу рудиментарности и транзиторности ранней психопатологии указанная градация психических нарушений на состояния риска и клинически определенные нарушения условна. Нередко за мимолетными быстро редуцируемыми расстройствами (например, форпост-симптомы шизофрении) скрывается начало текущего патологического процесса, что требует терапевтических мероприятий в виде профилактического либо пролонгированного лечения.
Психофармакология в раннем детском возрасте является одним из самых неразработанных аспектов микропсихиатрии. В то же время успехи психофармакологии последних лет и появление новых классов высокоэффективных и малотоксичных психотропных препаратов с антипсихотическим действием, направленных на стимуляцию психического развития, заставляют думать о переносе их в практику лечения ранних психических отклонений.
В методических разработках по ранней психофармакотерапии представлен опыт работы в данной области отдела НЦПЗ РАМН по изучению ранней психопатологии. В основу разработок положены традиционные принципы лечения, принятые в современной детской психиатрии, в первую очередь отечественной.
Первое – приоритет показаний к лечению над возрастными ограничениями при строгом учете возрастных особенностей клиники и степени выраженности симптоматики болезни, а также общебиологических свойств детского организма раннего возраста.
Второе – минимальная достаточность доз препарата в соответствии с главной целью терапии – не полная редукция патологической симптоматики, а адекватная ресоциализация ребенка в окружающей среде, предупреждение регресса психического развития и сохранение его позитивной поступательности.
Третье – минимизация побочных эффектов терапии с предпочтением наименее токсичных препаратов в ущерб их терапевтической активности.
Четвертое – комплексность и системность терапии в сочетании разнонаправленных лекарственных воздействий с одновременным предпочтением монотерапии облигатных нарушений в комбинации с общеукрепляющим и рассасывающим лечением, дегидратацией и пр.
Пятое – индивидуальный подход в лечении, гибкость в выборе доз, длительности курса терапии, смены выбранных препаратов.
Шестое – лекарственное лечение ранней психопатологии нуждается в предварительной психотерапевтической подготовке семьи ребенка с привлечением их к активному сотрудничеству.
Это обусловлено преимущественно амбулаторной практикой психотропного лечения в раннем возрасте и отсутствием возможности у маленького ребенка отчитаться о своем самочувствии, поэтому внимание родителей и анализ ими психического состояния ребенка очень важны в оценке эффективности психофармакотерапии.
Седьмое – во всех случаях психофармакотерапии детей раннего возраста требуется информированное согласие родителей на лечение.
Сложность указанной проблемы состоит в том, что многие современные психотропные препараты нередко не рекомендуются к применению в детском возрасте, причем ограничения объясняются не токсичностью препарата, а связаны чаще с отсутствием информации по данному вопросу.
Ограничения в приеме лекарств базируются также на существующей, особенно в западных странах, традиции лечения детей преимущественно методами психотерапии – поведенческой, психоаналитической и др. Однако, как показывает опыт, только психотерапевтическое воздействие при серьезном психическом расстройстве недостаточно. Особенно такой подход малоэффективен в раннем “неречевом” возрасте ребенка.
Еще одной трудностью психофармакотерапии в детском возрасте является известный факт высокой толерантности населения к психиатрии в целом и родителей маленьких детей в особенности в отрицательном отношении к лечению психических отклонений, которых зачастую они не видят у ребенка. Следствием этого становятся трудности установления психотерапевтического доверия между врачом и дидактической группой родитель–ребенок. В тяжелых случаях болезни чаще всего удается получить согласие родителей на прием лекарства, однако при большой психотерапевтической работе с семьей. Аналогичная работа с родителями необходима и в легких случаях болезни ребенка. Фактический отказ от лечения расценить как положительный факт нельзя, поскольку это может привести к утяжелению заболевания.

Если психиатрия детского возраста сложилась как самостоятельная дисциплина в 20-х - 30-х годах, то психиатрия раннего детства ("Микропсихиатрия") является порождением последних нескольких десятилетий. Причины столь позднего выделения этого направления в психиатрии по-видимому связаны как с социальными факторами, так и с уровнем зрелости психологии детства как науки.

Смена исторических эпох, социо-культурная эволюция общества сопровождались существенными изменениями в отношении к личности, в представлении об индивидуальности. Существенную трансформацию претерпевала и концепция детства, образ ребенка сложившийся в массовом сознании. Как отмечает И.С.Кон (1988), лишь в конце Х1Х в начале ХХ века ребенка начали воспринимать как личность. Душевный мир младенца стал предметом серьезных исследований еще позже: лишь в последние 2-3 десятилетия. Соответственно менялись и представления о психической патологии детского возраста. Как известно, большинство экспериментальных фактов, относящихся к раннему детству были получены в последние несколько десятилетий.

В психиатрии долгое время бытовал взгляд, что психический аппарат младенца настолько незрел, что большинство известных психопатологических синдромов и психических заболеваний или не наблюдаются совсем или проявляются в виде сомато-вегетативной симптоматики. Исключение делалось лишь для небольшого перечня тяжелых психических заболеваний: шизофрении, эпилепсии, раннего детского аутизма и олигофрении (Ковалев В.В.,1995, Башина В.М.,1980). Пожалуй, самой ранней и долгое время единственной монографией, посвященной психопатологии раннего возраста является работа Симпсон Т.П. (1929). Уже тогда автор высказывала мнение, что психиатрия раннего возраста ("микропсихиатрия" в ее терминологии) настолько своеобразна, что "...было бы самым правильным забыть на время классификацию психиатрии взрослых и строить группировки и производить подразделения, исходя из своеобразия младенческого материала" (Симсон Т.П.,1929,стр.4). К сожалению это направление исследований получило продолжение в отечественно психиатрии лишь много десятилетий спустя в работах Козловской с соавторами (1984,1995). В отечественной психиатрии возобладали иные тенденции. Признавая на словах атипизм, своеобразие психического реагирования детей раннего возраста, на деле большинство психиатров подходило к оценке их психической жизнедеятельности с мерками взрослой психиатрии или психиатрии "зрелого детства". Все психические неблагополучия специфичные для раннего детства до настоящего времени именуются неопределенным термином "невропатия". Подобное положение дел в детской психиатрии не только затрудняло решение диагностических вопросов, но и существенно тормозило изучение психопатологии раннего возраста и решение проблемы психопрофилактики в раннем возрасте. В Международных классификациях психических болезней 7-го,8-го, и 9-го пересмотра отсутствовали рубрики для расстройств, свойственных раннему детству. Лишь в МКБ-10 (ICD-10), принятой за рубежом в 1992. и в 1994 г. в России, впервые таковые рубрики появились: "эмоциональные расстройства, специфичные для детского возраста", "расстройсства социального функционирования с началом, специфичным для детского возраста" и "нарушения психологического развития".

В связи со всем вышесказанным следует считать чрезвычайно важным событием в мировой психиатрии появление классификации психических расстройств раннего детства, созданной большим коллективом ведущих клиницистов и ученых европейских стран, Канады и США. Классификация была разработана в рамках программы Арлингтонского Национального Центра клинических программ по раннему детству "ОТ НУЛЯ ДО 3-Х". По сути дела ее появление означает, что сложилось новое направление в психиатрии - "микропсихиатрия".

Авторы классификации полагают, что состояние и поведение младенца невозможно до конца понять и квалифицировать вне того социально-психологического контекста (прежде всего, внутрисемейного), в котором он находится. Во главу угла ставится синдромальный диагноз, что представляется уместным и вполне объяснимым: диагноз нозологический в этом возрасте установить в большинстве случаев невозможно или крайне трудно. Однако, не менее важное значение авторы придают и функциональному диагнозу, отражающему уровень психо-моторной зрелости ребенка и его адаптивные возможности. Без учета этих последних обстоятельств пожалуй трудно дифференцировать патологические или условно патологические феномены от физиологических, естественных и закономерных для данного этапа психомоторного развития и уровня зрелости. В связи с этим обстоятельством значительное место в диагностическом описании ребенка занимает патопсихологическая его характеристика.

Вместить столь обширную и разноплановую информацию в единую категориальную систему трудно. Поэтому обсуждаемая классификация является мультиаксиальной и включает 5 осей.

Каждая из них образует отдельную категориальную плоскость, не пересекающуюся с остальными 4-мя:

1. Ось первичного диагноза,

2. Ось характеристики психо-социальных взаимосвязей младенца и семьи,

3. Ось сопутствующих психических или психо-речевых расстройств развития, соматических или неврологических расстройств, которые представлены в международной классификации ICD-10 и других существующих классификациях.

Ось 4 предназначена для характеристики ведущего психо-социального стрессора, если он имеет значение в происхождении психопатологического расстройства.

Ось 5 представляет функциональный диагноз, характеризующий уровень адаптации и психоэмоциональной зрелости ребенка.

 

Частная микропсихиатрия