Противоаритмические средства, классификация, их фармакологическая характеристика. Рецепт амиодарон.

 Классификация противоаритмических средств:

I. Ср-ва, преим блокирующие ионные каналы кардиомиоцитов (проводящей системы сердца и сократительного миокарда):

1) ср-ва, блокирующие натриевые каналы: подгруппа IА - Na, K, каналы (хинидина сульфат, новокаинамид, дизопирамид); ↓ проводимость, автоматизм, возбудимость, ↑ ЭРП и длительность ПД

подгруппа IВ - Nа каналы (лидокаин, дифенин); ↓ проводимость, автоматизм, возбудимость

подгруппа IС – Na, K, Ca каналы (пропафенон, этмозин) ↓ проводимость, автоматизм, возбудимость, ↑ ЭРП и длительность ПД

2) ср-ва, блокирующие кальциевые каналы медленные L-типа - IVгруппа (верапамил, дилтиазем), ↓ проводимость, автоматизм, возбудимость в СА и АВ узлах.

3) ср-ва, блокирующие калиевые каналы – III группа (амиодарон, орнид, соталол)        ↓ проводимость, автоматизм, возбудимость, ↑↑↑ ЭРП и ↑длительность ПД

4) Ср-ва, избирательно блокирующие Na/K входящий ток синусного узла – V группа (брадикардические ср-ва) (ивабридин).

II. Ср-ва, влияющие преим на R эфферентной иннервации сердца:

 1) ср-ва, ↓ адренергические влияния (β-АБ- анаприлин идр.); II класс ↓ влияние симпатики - ↓ автоматизм, ↑ ЭРП, ↑↑проводимость

 2) ср-ва, ↑ адренергические влияния (β-АМ – изадрин, симпатомиметики – эфедрина г/х);  при замедлении проведения импульса, блокаде.

3) ср-ва, ↓ холинергические влияния (М-ХБ – атропина сульфат). Ослабляют парасимпатику.

III. разные ср-ва, обладающие противоаритмической активностью (препараты калия и магния, серд гликозиды, аденозин)

Характеристика: зависит от водителей ритма и проводящей системы сердца, от биохимизма миокарда, его кровоснабжения, других кардиальных факторов. Причины сердечных аритмий разнообразны. Прежде всего, это ишемия миокарда, пороки сердца (особенно митрального клапана), электролитные нарушения, изм-я КОС, различные интоксикации (например, при передозировке сердечных гликозидов), эндокринные заболевания, энергетические нар-я. Нар-я ритма обусловлено изменениями автоматизма и проводимости проводящей системы и мышечных клеток сердца. Изм-я автоматизма проявляется: нар-е генерации импульсов в физиологическом водителе ритма, нар-е проводимости проявляется в разных степенях блока.

Амиодарон: антиаритмический препарат.

Фармакологическое действие: Антиаритмический препарат III класса (ингибитор реполяризации). Обладает также антиангинальным, коронародилатирующим, альфа- и бета-адреноблокирующим, тиреотропным и гипотензивным действием. Антиаритмическое действие обусловлено влиянием на электрофизиологические процессы миокарда; блокирует натриевые, калиевые, кальциевые каналы; удлиняет потенциал действия кардиомиоцитов из-за блока калиевых каналов удлинаяется 3 фаза; увеличивает эффективный рефрактерный период предсердий, желудочков, атриовентрикулярного (AV) узла, пучка Гиса и волокон Пуркинье, добавочных путей проведения возбуждения также из-зи удлинения 3 фазы. Блокируя "быстрые" натриевые каналы удлинаяется фаза 0 (уменьшается возбудимость и проводимость), удлиняет 4 фазу (умен автоматизм), оказывает эффекты, характерные для антиаритмиков I класса. В узлах из-за блокады кальциевых каналов удлиняется фаза 0 и фазаз 4. Тормозит медленную (диастолическую) деполяризацию мембраны клеток синусового узла, вызывая брадикардию, угнетает AV проведение (эффект антиаритмиков IV класса). Антиангинальный эффект обусловлен коронарорасширяющим и антиадренергическим действием, уменьшением потребности миокарда в кислороде. Оказывает тормозящее влияние на альфа- и бета-адренорецепторы сердечно-сосудистой системы (без полной их блокады). Уменьшает чувствительность к гиперстимуляции симпатической нервной системы, сопротивление коронарных сосудов; увеличивает коронарный кровоток; урежает ЧСС; повышает энергетические резервы миокарда (за счет увеличения содержания креатинфосфата, аденозинтрифосфата и гликогена).

Фармакокинетика:
Абсорбция медленная и вариабельная - 30-50%, биодоступность - 30-50%. Cmax отмечается через 4-7 ч.
Диапазон терапевтической плазменной концентрации - 1-2.5 мг/л (но при определении дозы необходимо иметь в виду и клиническую картину). Объем распределения - 60 л, что свидетельствует об интенсивном распределении в ткани. Обладает высокой жирорастворимостью, в высоких концентрациях находится в жировой ткани и органах с хорошим кровоснабжением (концентрация в жировой ткани, печени, почках, миокарде выше, чем в плазме -соответственно, в 300, 200, 50 и 34 раза). Особенности фармакокинетики амиодарона обусловливают необходимость применения препарата в высоких нагрузочных дозах. Проникает через ГЭБ и плаценту (10-50%), секретируется с грудным молоком (25% дозы, полученной матерью). Связь с белками плазмы крови - 95% (62% - с альбумином, 33.5% - с бета-липопротеинами).
Метаболизируется в печени. Основной метаболит - дезэтиламиодарон фармакологически активен и может усиливать антиаритмический эффект основного соединения. Возможно, также путем дейодирования (при дозе 300 мг выделяется примерно 9 мг элементарного йода). При продолжительном лечении концентрации йода могут достигать 60-80% концентраций амиодарона.

Побочные действия:

- умеренная брадикардия (дозозависима); нечасто - синоатриальная блокада, AV блокада различных степеней, - тошнота, рвота, снижение аппетита, нарушение вкуса, ощущение тяжести в эпигастрии, - острый токсический гепатит с повышением активности "печеночных" трансаминаз и/или желтухой, альвеолярный или интерстициальный пневмонит, облитерирующий бронхолит с пневмонией,
микроотслойка сетчатки. - повышение уровня Т4 при нормальном или незначительно выраженном снижении Т3. При длительном применении возможно возникновение гипотиреоза, значительно реже гипертиреоза (необходима отмена препарата); - тремор и другие экстрапирамидные расстройства, нарушение сна, в том числе "кошмарные" сновидения;

Показания Профилактика рецидивов пароксизмальных нарушений ритма: — угрожающие жизни желудочковые аритмии (в том числе желудочковая тахикардия,  фибрилляция желудочков); — суправентрикулярные аритмии (в том числе при органических заболеваниях сердца, а также при неэффективности или невозможности применения другой антиаритмической  терапии) — документированных приступов рецидивирующей устойчивой наджелудочковой пароксизмальной тахикардии у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта; — мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) и трепетания предсердий.

Противопоказания — синдром слабости синусового узла (синусовая брадикардия и синоатриальная блокада,  при отсутствии кардиостимулятора (риск остановки синусового узла); — атриовентрикулярная блокада II-III степени, двух- и трехпучковые блокады (при отсутствии  кардиостимулятора); — выраженная артериальная гипотензия; — нарушение функции щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз); — беременность и период лактации; — одновременный прием с препаратами, которые могут удлинять интервал QT и вызывать развитие пароксизмальных тахикардии, включая полиморфную желудочковую тахиаритмию типа "пируэт" (torsade de pointe): — гипокалиемия, гипомагниемия; — врожденное или приобретенное удлинение интервала QT; — интерстициальные болезни легких; — одновременный прием ингибиторов моноаминооксидазы (МАО); — возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены); — непереносимость лактозы, дефицит лактазы или глюкозо-галактозная мальабсорбция; — повышенная чувствительность к йоду, амиодарону или к другим компонентам препарата.

 

Rp.: Tab. Amiodaroni 0,2 N. 60.
D. S. По 1 таблетке 3 раза в день с постепенным уменьшением до 1 таблетки в день.

Rp.: Sol. Amiodaroni 5% 3 ml.
D. t. d. N. 10 in ampull.
S. Растворить содержимое ампулы в 250 мл 5% раствора глюкозы, вводить внутривенно (медленно) из расчета 5 мг/кг массы больного (для купирования аритмий).

Кардиотонические средства, их классификация, фармакологическая характеристика, особенности применения в гериатрии. Клиника интоксикации сердечными гликозидами, принципы ее профилактики и лечения. Рецепт на дигоксин.

Кардиотонические ср-ва - в-ва, стим деят-ть сердца без выраженного ↑АД и восстанавливающие сократительную способность миокарда при СН.

Кардиотонические средства

l Сердечные гликозиды (по происхождению)

• Препараты наперстянки: дигоксин, ланатозид Ц (целанид)

• Препараты строфанта Комбе: строфантин К

• Препараты ландыша: коргликон

l Кардиотонические средства «негликозидной» структуры

(β₁-АМ (дофамин, добутамин), ингибиторы изофермента фосфодиэстеразы (амринон)), препараты разных групп, эффективные при СН (блокаторы пуринэргических R и фосфодиэстеразы, вазодилататоры, ингибиторы АПФ).

 

По мех-му д-я:

1. Ср-ва, ↑ внутрикл содержание ионов Ca:

1)Ингибиторы Na, К-АТФазы – Сердечные гликозиды (Дигоксин, дигитоксин, строфантин),

2) ср-ва, ↑ содержание цАМФ: а) за счет рецепторной активации адренилатциклазы – ср-ва, стим β₁-адреноR (дофамин, добутамин),

б) за счет ингибирования фосфодиэстеразы III (амринон, милринон),

 2. Ср-ва, ↑ чувствит-ть миофибрилл к ионам Ca (левосимендан).

Фармакодинамика:

1. Положительный инотропный эффект (inosмышца). Повышение силы сердечных сокращений.

Механизм: С.Г. угнетают К+ Na+АТФазу кардиомиоцитов, поступает только натрий в клетку, его много там≥ активируется Са-АТФаза≥ Na+ из клетки выходит через кальциевые каналы в обмен на кальций. В итоге содержание кальция в кардиомиоцитах повышается. Кальций угнетает тропониновый комплекс и происходит скольжение актиновых нитей по миозиновым, т.е. увеличивается сила сокращений миофибрилл Дополнительные механизмы повышения кальция внутри кардиомиоцитов

• С.Г. повышают проницаемость мембран кардиомиоцитов для ионов кальция • Увеличивают выход кальция из саркоплазматического ретикулума

• С.Г. во внеклеточной среде образуют хелатные комплексы с ионами кальция и обеспечивают его транспорт в клетку

2. Отрицательный хронотропный эффект (Chronos- время) Снижение частоты сердечных сокращений. • Связан со стимулирующим влиянием более сильной ударной волны крови, выбрасываемой из сердца (т.к. повышена сила сокращений сердца) на барорецепторы дуги аорты и каротидного синуса, с которых импульсы поступают к центру блуждающего нерва, активируя его.

• Параллельно С.Г. повышают чувствительность барорецепторов и увеличивают освобождение АХ в постганглионарных синапсах на сердце.

• Т.о. наблюдается вагомиметическое действие

3. Отрицательный дромотропный эффект (Dromos- путь, дорога). Замедление атриовентрикулярной проводимости – связан с активностью вагуса •

4. Подавление автоматизма в эктопических очагах

Дигоксин. По сравнению с дигитоксином быстрее выводится и в меньшей степени накапливается в орг-ме.

При приеме внутрь дигоксин достаточно быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, кардиотонический эффект наступает обычно через 1—2 ч и достигает максимума в течение 8 ч. При введении препарата внутривенно эффект развивается гораздо быстрее (через 20—30 мин) и достигает максимума через 3 ч.

Препарат применяют при х Н кровообращения, а также при различных нарушениях сердечного ритма.

Дозировка препарата является строго индивидуальной и должна назначаться лечащим врачом. Доза при приеме внутрь составляет в первый день по 0,25 мг (1 таблетку) 4—5 раз с равными интервалами между приемами, в последующие дни дают по 0,25 мг 1—3 раза в сутки. Высшая суточная доза дигоксина для взрослого человека составляет 0,0015 мг (1,5 мг).

Побочные явления. При передозировке возможны tox проявления, характерные для всей группы сердечных гликозидов. Аритмогеный (бради/тахикардии, экстрасистолы); ↓ полей зрения; изменение цветового зрения; ГБ; диспепсические расстройства.

Препарат противопоказан при блокадах сердца и наличии в анамнезе интоксикации сердечными гликозидами.

Применяют в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности; тахисистолическая форма мерцания и трепетания предсердий пароксизмального и хронического течения.

Интоксикация сердечными гликозидами

• Первоначальная брадикардия, сменяющаяся предсердной тахикардией

• Экстрасистолы

• Тошнота

• Рвота

• Расстройство зрения и цветовосприятия

• Мышечная слабость

• Страх

• Галлюцинации, судороги

Для профилактики интоксикации С.Г. • Препараты калия: «аспаркам», «панангин», поляризующая смесь

Кардиотонические средства, «негликозидной» структуры Добутамин • Стимулирует бета—1- адренорецепторы, повышая силу и частоту сердечных сокращений • Применяют для непродолжительной стимуляции сердца при декомпенсации, в/в капельно • Концентрат для приготовления раствора для инфузий 50мг/мл

Допамин Стимулирует дофаминовые (в низких дозах 0,5-3 мкг/кг/мин), бета-адренорецепторы (в низких и средних дозах 2- 10мкг/кг/мин) и альфаадренорецепторы (в больших дозах) Вводят внутривенно Показания: шок различного генеза, острая сердечнососудистая недостаточность

Rp: Tab.Digoxini 0.00025 D.t.d. N 50

S.По 1 таблетке 1-2 раза в день (поддерживающая терапия)