В условиях современной стоматологической клиники

 

   В настоящее время анестезиологическая и реанимационная служба страны

 стала полноправным структурным подразделением практичес­кого здравоохранения. Приказ № 841 от 11 июня 1986 года «О дальнейшем совершенствовании анестезиолого-реанимационной помощи населению» изменил статус службы. С этого времени её организация не за­висит от числа хирургических коек. В приказе отмечено, что анестезио­логическое отделение организуется в составе лечебно-профилактичес­кого учреждения, т.е. анестезиология и реанимационная служба стано­вятся полноправным структурным подразделением больницы. Здесь имеются отделения анестезиологии и реаниматологии, оснащённые аппаратурой и медикаментами. На кафедрах анестезиологии готовят специалистов по анестезиологии и проводят научные исследования.

  Сложность применения общей анестезии в амбулаторных условиях имеет свои особенности. Ни один из широко распространённых инга­ляционных или внутривенных анестетиков не отвечает в полной мере требованиям, предъявляемым к анестезии. Проведение общей анестезии в амбулаторных условиях может быть опаснее для больного и труд­нее для выполнения, чем само вмешательство. В чём причина?

  Во-первых, условие и глубина предоперационного обследования па­циента ограничены возможностями поликлиники.

  Во-вторых, анестезия, хирургические вмешательства нередко прово­дятся у больных по экстренным показаниям в период максимального психоэмоционального напряжения и повышения уровня стресс–реак­ции организма и других видов реакций на воздействие внешних раздра­жителей.

  В-третьих, длительное время сохраняется дезориентация пациента после наркоза, а время наблюдения врачом в посленаркозном периоде ограничено, что повышает опасность осложнений общей анестезии в амбулаторных условиях.

Необходимо отметить, что ежегодно количество больных, оперируе­мых под анестезией в амбулаторных условиях, постоянно увеличивает­ся.

 

-10-

 

 

Мы считаем, что амбулаторно может быть выполнено до 70% опера­ций в условиях стоматологической поликлиники, где в штате имеется анестезиологическое отделение. Так, в ООО «Клиника доктора Крав­ченко» в условиях дневного стационара прооперировано плановых боль­ных в 1996 году – 918; в 1997 году – 1008; в 1998 году – 1026; в 1999 году – 998 человек. По экстренным показаниям в 1996 году – 502; в 1997 году – 611; в 1998 году – 546; в 1999 году – 581 пациент. У 75% больных при­менялась премедикация, потенцирование + местная анестезия, у 2-3% – общее обезболивание – внутривенный наркоз. Стоимость выпол­нения хирургического вмешательства и анестезиологического пособия в амбулаторных условиях на 30-40% меньше таковой в стационаре. Не­обходимо отметить, что в домашних условиях, куда возвращается паци­ент после стоматологического вмешательства, можно обеспечить более полноценный уход за ним, при этом снижается опасность перекрёстной инфекции, уменьшается психоэмоциональное напряжение. Более пол­но организация и особенности использования общего обезболивания в амбулаторных условиях изложены Н.Н. Бажановым, С.С. Ганиной (1979); P. White (1986); В.В. Кравченко, И.В. Гулиным, П.Ю. Столяренко (1999); П.Ю. Столяренко, И.М. Федяевым, В.В. Кравченко (1999). Приказом № 841 от 11 июня 1986 года «О дальнейшем совершенствовании анестезиолого-реанимационной помощи населению» специально выделены штаты анестезиологов только для стоматологических поликлиник из расчёта 1 должность на 20 должностей стоматологов. Необходимо отметить, что этому разделу работы всё ещё уделяется недостаточное внима­ние. Редко где в поликлинике открыты отделения анестезиологии, а пе­риодическое привлечение свободных от основной работы анестезиологов для проведения анестезии в поликлинике не оправдывает себя. При такой организации работы обезболивание имеет ряд отрицательных сто­рон и оказывается далеко не безопасным. В ООО «Клиника доктора Крав­ченко» работает 46 врачей–стоматологов, из них 5 хирургов. Организовано анестезиологическое отделение, в состав которого входят 2 врача-анестезиолога, 3 медицинских сестры-анестезистки. Основными зада­чами отделения анестезиологии являются:

1. Подготовка и проведение общей и регионарной анестезии при выполнении операций, лечении и препарировании зубов.    -11-

2. Восстановление и поддержание нарушенных функций жизненно важных органов вследствие заболевания, оперативного вмешательства, травмы и т.д.

 

3. Обучение медицинского персонала клиники методам оказания ква­лифицированной медицинской помощи при неотложных состояниях.

 

Изложенные задачи предусматривают выполнение медицинским пер­соналом отделения анестезиологии следующих функций:

1. Выбор оптимального метода анестезии, проведение премедикации и анестезии при хирургических операциях, лечении зубов и других лечебных манипуляциях.

 

2. Контроль и коррекция функций жизненно важных органов и сис­тем во время анестезии и послеоперационном периоде.

 

3. Проведение интенсивной терапии, а в случаях необходимости и реанимации, в послеоперационном периоде или при неотложных состо­яниях.

 

4.   Отбор больных на лечение под общим обезболиванием.

 

5. Ведение утверждённой Министерством здравоохранения РФ до­кументации, повышение квалификации медицинского персонала, обу­чение и консультация врачей других отделений клиники, обучение ме­тодам оказания неотложной помощи и др.

 

Заведующий отделением анестезиологии подчиняется главному вра­чу клиники. В своей работе анестезиологическое отделение использует другие диагностические и лечебные подразделения клиники.

Подготовка анестезиологов-реаниматологов осуществляется различ­ными методами:

 

1. Специализация и усовершенствование на рабочих местах в отде­лениях анестезиологии и реанимации.

 

2. Специализация и усовершенствование профессиональных навы­ков в институтах усовершенствования врачей, на факультетах повыше­ния квалификации при кафедрах анестезиологии и реаниматологии.

 

1. Обучение в клинической ординатуре.

Для того чтобы подготовить квалифицированного анестезиолога необходимо, как минимум, двухлетнее обучение. За рубежом подготов­ка такого специалиста занимает 3-5 лет.

Анестезиолог-реаниматолог обеспечивает безопасность больного на всех этапах анестезиологического пособия. В его обязанности входят

 

-12-

-13-

подготовка больного к анестезии, ведение его после наркоза и в бли­жайшем послеоперационном периоде. Анестезиолог обязан владеть все­ми методами пункции и катетеризации центральных вен и периферических артерий, квалифицированно выполнять различные варианты ре­гионарной анестезии. Один раз в 5 лет врач обязан повышать свою про­фессиональную квалификацию.

Важным разделом работы анестезиологической службы является ве­дение медицинской документации.

Основным документом является анестезиологическая карта. Она должна заполняться в двух экземплярах. Первый экземпляр вкладыва­ется в историю болезни, второй – хранится в отделении анестезиологии (см. "Анестезиологическую карту" на стр. 13).

Анестезиологическая карта нужна для контроля анестезии во время операции, содержит информацию, необходимую для прове­дения будущих анестезий у больного, и является документом для стра­хования. Он должен быть максимально точным и содержать всю важ­ную информацию. В анестезиологической карте необходимо отражать все аспекты анестезиологического пособия в операционной, включая следующее:

-   предоперационную проверку наркозного аппарата и другого обору­дования;

-   оценку состояния больного непосредственно перед индукцией ане­стезии;

- проверку истории болезни для получения новых данных лабора­торных исследований или консультаций специалистов;

-   проверку имеющегося согласия больного на анестезию и операцию;

-   время введения, дозы и путь введения лекарственных средств;

- данные мониторинга во время операции (включая результаты ла­бораторных исследований, объём кровопотери и диурез);

-  качественный состав и объём инфузионно-трансфузионной тера­пии;

- время, продолжительность и течение главных этапов анестезии, таких как индукция анестезии, изменение положения тела, разрез кожи, экстубация;

-  необычные явления и осложнения;

-  состояние больного в конце вмешательства.    -14-

Состояние основных физиологических показателей отмечается в анестезиологической карте графически не реже 1 раза каждые 5 мин. Дру­гие параметры мониторинга тоже регистрируются графически, в то вре­мя как манипуляции или осложнения анестезии необходимо подробно описывать. Существуют автоматические системы регистрации данных, МО они не получили широкого распространения. К сожалению, анесте­зиологическая карта не всегда точно соответствует действительности при документировании критических состояний, например, таких как ос­тановка сердца. В этих случаях необходима отдельная запись в истории болезни. Тщательная запись происходящих событий, предпринимаемых действий и времени их проведения – всё это позволяет избежать несоответствия в множестве записей медицинского персонала (анестезиолога, медицинской сестры, реанимационной бригады и других специалистов). Такие несоответствия часто служат уязвимым местом при обвинении врача в некомпетентности или попытке скрыть ошибку. Неполные, не­аккуратные или неразборчивые записи могут послужить причиной не­справедливого обвинения со стороны юристов.

Врач-анестезиолог делает запись о результатах предоперационного осмотра пациентов (см. "Предоперационный осмотр анестезиолога").

Кроме анестезиологической карты врач-анестезиолог обязан запи­сать в историю болезни данные, которые содержат оценку состояния больного, проведенной анестезии, обоснования выбора метода анестезии и соответствующие медикаментозные назначения.

Все больные, которые лечатся в клинике, должны заполнить стома­тологические анкеты, в которых следует отразить все отклонения функ­ционирования жизненно важных органов. Эти сведения суммируются в результате тщательно собранного анамнеза (рис. 2).

Выделение анестезиологии и реаниматологии как самостоятельной специальности привело к тому, что анестезиолог стал нести полную личную юридическую ответственность за те действия, которые, соглас­но нормативным документам Министерства здравоохранения РФ, вхо­дит в его обязанности и компетенцию.

При организации анестезиолого-хирургического блока в стоматологической клинике (рис. 3), дневном стационаре (рис. 4) выделяется, как минимум, 3 специально оборудованных помещения. В ООО «Клиника доктора Кравченко» в первом помещении врач-анестезиолог проводит

 

 

-15-

 

 

                                                                       -16-

 

 

 

Я сознаю, что в случае использования лекарственных препаратов до начала приема у стоматолога должен (жна) сообщить врачу об этом.

 

 

                          Рис. 2. Анкета стоматологического больного

 

-17-

 

 

Рис. 3. Операционно-анестезиологический блок в стоматологической

поликлинике ООО «Клиника доктора Кравченко»

А – наркозная комната; Б – палата интенсивной терапии;

1 - кресло стоматологическое КСЭМ-5;  2 - светильник; 3 - стерильный стол;

4 - медикаментозно-инструментальный стол стоматолога; 5 – медикаментозный стол медицинской сестры-анестезистки; 6 - централизованная подводка кислорода; 7 - наркозный стол; 8 - электрокардиоскоп; 9 - электроотсос;

    10 - ножной отсос; 11 - кушетка; 12 - стойка для систем;

    13 - шкаф для медикаментов; 14 - медикаментозный стол

 

 

-18-

 

Рис. 4. Операционно-анестезиологический блок дневного стационара

                           ООО «Клиника доктора Кравченко»

          А - кабинет анестезиолога; Б - операционная; В - палата;

1- операционный стол; 2 - наркозный аппарат; 3 - кардиомонитор, пульсоксиметр; 4 - дефибриллятор; 5 - электроотсос; 6 - кресло стоматологическое КСЭМ-5; 8 - стол стоматолога; 9 - стул стоматолога; 10 - бор.машина УС-01 со

светильником; 11 - наркозный столик; 12 - медикаментозный столик;

13 - модуль операционный; 14 - система кондиционирования воздуха;

15 - централизованная подводка кислорода; 16 - негатоскоп;

17 - стол анестезиолога; 18 - кушетка; 19 - стул; 20 - переносной

электрокардиоскоп; 21 - кровать; 22 - медикаментозный стол; 23 - кислород;

24 - переносной электрокардиоскоп; 25 - система очистки воздуха

 

-19-

первичный приём больных. Во втором (операционная) проводится хирургическое вмешательство под общей анестезией. В третьем (после операционные палаты) больной находится после операции, где он получает комплекс медицинских мероприятий по восстановлению жизненно важных функций. Больной находится в дневном стационаре с 8.30 до 20.30. В зависимости от самочувствия пациента время пребывания стационаре может сокращаться или увеличиваться. В дневном стацио-наре постоянно работают хирург-стоматолог и медицинская сестра. Так, в ООО «Клиника доктора Кравченко» в дневном стационаре три раза в неделю выполняют плановые операции, а также ежедневно оперируют больных по экстренным показаниям.

Показания к операции у пациентов определяет хирург самостоятельно или совместно с анестезиологом. В первом случае после осмотра и установления клинического диагноза хирург направляет больного на об­следование перед операцией. Ему вручается памятка с информацией о том, какие обследования он должен пройти, как вести себя до и после оперативного вмешательства. Больной должен внимательно её прочи­тать, и расписывается в том, что он с ней ознакомлен. Это важно сделать в анкете юридической ответственности за возможные осложнения, связанные с невыполнением больным рекомендаций. Результаты рекомен­дованных исследований должны быть готовы за 2-3 дня до выполнения операции, чтобы хирург и анестезиолог могли оценить их и при необхо­димости назначить необходимые исследования.

 

 

Памятка

Рекомендации по подготовке больного к операции

 

1. Явиться в клинику для госпитализации в дневной стационар к 8 ч. 45 мин.

 

2. Дома тщательно почистить зубы после приёма пищи. Применение кос­метики недопустимо!

 

3. При себе иметь: данные рентгенологических и амбулаторных обсле­дований, результаты лабораторных исследований, назначенных врачом; до­машний халат или спортивный костюм, кожаные тапочки; можно принести с собой сок, продукты, соответствующие диете челюстно-лицевого стола.

 

4. После операции пациент должен находиться в дневном стационаре в течение 8 часов.

 

 

-20-

Некоторые авторы (Бажанов Н.Н., Ганина С.С., 1979; Gregory G., 1981) рекомендуют разные сроки проведения осмотра анестезиологом. Есть мнение, что пациента необходимо осмотреть за 48 часов до опера­ции и повторно накануне. Другие исследователи допускают первичный осмотр за 24 часа до операции. В ООО «Клиника доктора Кравченко» осмотр больного анестезиологом проводится за 24 часа до выполнения плановой операции и за 1,5 часа – 30 минут до предстоящей операции по экстренным показаниям.

 

В анестезиолого-хирургическом блоке дневного стационара имеется следующее оборудование:

- наркозно-дыхательные аппараты "Полинаркон-5", "Полинаркон-6";

- монитор;

- дефибриллятор;

- отсосы (электрический и ножной) для эвакуации слизи и содержимо­го ротовой полости;

- набор для пункции и катетеризации;

- периферических вен;

- центральных вен;

- артерий;

- набор для интубации трахеи;

- наркозные маски различных размеров;

- набор необходимых лекарственных препаратов;

- ларингеальные маски 2-х размеров;

- набор для трахеотомии;

- две укладки-аптечки УЭС-01-М.И.Д.;

- централизованная подводка кислорода.

 

Медикаментозное обеспечение: средства для наркоза, экстренной по­мощи, препараты, использование которых возможно во время наркоза, инфузионные растворы.

 

 

Дефибриллятор

Современный дефибриллятор сочетает в себе три функции:

 

1. Собственно дефибриллятора с возможностью проведения разряда

наружными «ложками», электродом, расположенным непосредственно

на миокарде и на наружных клеящихся пластинах.

 

 

-21-

 

2. Кардиоскопа.

3. Кардиостимулятора.