АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
В акушерской практике кровотечения продолжаются оставаться одной из важнейших проблем, поскольку среди причин материнской смертности они составляют от 20-25% (Репина М.А., 1986, Серов В.Н., 1999 и др.) до 30% по данным МЗ РФ за 1997 год.
При физиологическом течении беременности и родов до III периода родов не наблюдается кровопотеря. И только в III периоде родов ввиду гемохориального типа плаценты имеется кровопотеря, обычно не превышающая 0,3 % от массы тела женщины - до 250 мл.
При осложненном течении беременности возможно возникновение кровотечения как при беременности, так и в I и II периодах родов.
ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ:
1. Предлежание плаценты.
2. ПОНРП.
3. Разрывы варикозных узлов сосудов влагалища и шейки матки.
4. Кровоточащие полипы шейки матки.
5. Эрозии шейки матки.
6. Рак шейки матки.
7. Травмы шейки матки, влагалища, вульвы.
Наиболее частыми причинами кровотечений при беременности и в I и II периодах родов являются предлежание плаценты и ПОНРП.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ (ПП)
Его частота по отношению к общему числу родов колеблется от 0,2 до 0,8 % (Персианинов Л.С., Расстригин Н.Н., 1983) не имеет тенденции к снижению.
Плацента локализуется над зоной внутреннего шеечного зева.
Различают: ‑ полное предлежание плаценты
(центральное),
‑ неполное предлежание плаценты.
При раскрытии шейки матки до 4-5 см возможно различение вариантов неполного предлежания плаценты:
- боковое предлежание - когда ткань плаценты перекрывает шеечный зев наполовину.
- краевое предлежание - край плаценты располагается рядом с краем шеечного зева.
- низкое прикрепление плаценты - расположение плацентарной площадки в зоне 7 см от внутреннего зева.
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ:
1. Нарушение функции трофобласта - снижение протеолитических ферментов ведет к имплантации в области внутреннего зева и в нижнем сегменте (в норме имплантация в области одного из маточных углов).
2. Изменения со стороны слизистой оболочки матки (дегенеративно-дистрофические изменения эндо-метрия, после перенесенных абортов, выкидышей, травм, воспалительных процессов, гипоплазия эндометрия, инфантилизм).
С ростом паритета возрастает частота данной патологии, так при:
I родах - 0,17 %
II родах - 0,48 %
III - IV родах - 1,5 %
VI - VII родах - 5,1 %
ОСНОВНАЯ СИМПТОМАТИКА:
Появление кровянистых выделений чаще в 28-30-32 недели, ввиду участия в формировании плодовместилища нижних отделов стенки матки - начало формирования нижнего сегмента (в основном участвует передняя стенка матки) - ввиду смещения подлежащей стенки матки, происходит нарушение контакта плаценты со стенкой матки.
У каждой пятой беременной при предлежании плаценты кровянистые выделения появляются с 18 - 19 недель (Репина М.А.).
В зависимости от вида ПП время появления кровянистых выделений может быть различным:
- при полном ПП - в 28-30 недель, иногда раньше;
- при неполном в более поздние сроки, иногда с началом родов.
Изливающаяся кровь алая, без сгустков, боли отсутствуют, степень тяжести состояния женщины соответствует объему кровопотери. Кроме того, у беременных при ПП отмечены:
F анемия;
F наклонность к гипотонии;
F снижение ОЦК на 500-600 мл от должного.
Дополнительные признаки предлежания плаценты:
· головка плода не прижата ко входу в малый таз, а остаётся подвижной над входом в м/таз;
· часто имеются тазовое и неправильное положение плода,
· предлежащая часть пальпируется нечетко;
· над лоном может определяться пастозность.
Пальпация матки безболезненна.
Частота преждевременных родов 45-60 %.
Диагностика: УЗИ, но важна и клиника.
Тактика: немедленная, обязательная госпитализация в стационар высокой степени риска, повторный УЗИ контроль через 3-4 недели.
Лечение: постельный режим, затем ограничение двигательной активности, постоянное наблюдение медицинского персонала, витаминотерапия, антианеми-ческая терапия, сохраняющая терапия, лечение внутри-утробной гипоксии плода.
Хирургическое лечение - наложение циркулярного шва на шейку матки (А.И. Любимова и др., 1982, В.М. Садаускас и др., 1983).
Консервативное лечение продолжать даже при небольшой кровопотере, мажущих выделениях.
Влагалищное исследование: только при развернутой операционной, проводить не форсированно - выявляется тестоватость сводов, выраженный цианоз шейки матки, затрудненное определение предлежащей части.
Гемотрансфузия - только при выраженной анемии, по строгим показаниям.
Если на УЗИ нет динамики, то о выписке больной не может быть речи.
Кровотечение при центральном ПП начинается после 30-32 недели, ввиду преждевременных родов помнить о необходимости профилактики РДС плода.
С началом кровотечения ‑ кесарево сечение.
При боковом и краевом ПП, если повторно кровянистые выделения и общий объем кровопотери достигает 400 мл, то кесарево сечение. Но если объем кровопотери менее 400 мл и состояние матери и плода удовлетворительное и есть хорошая динамика в раскрытии шейки матки, то необходимо выполнить амниотомию, тогда предлежащая часть изнутри как бы прижмет плацентарную ткань к плацентарной площадке, и кровотечение прекратится.
III период родов при родоразрешении через естественный родовой путь вести активно - выполнить ручное отделение и выделение плаценты и контролировать степень сокращения матки.
Высока опасность кровотечения в III периоде родов:
- нижний сегмент истончен и сокращается хуже;
- часто большая плацентарная площадка;
- часто имеется аномальный контакт плаценты со стенкой матки;
- возрастает травматизм шейки матки.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ
ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ
1. При подозрении на предлежание плаценты беременная или роженица подлежит обязательной госпитализации в акушерский стационар II или III степени риска.
2. Визуальный осмотр влагалища или шейки матки с помощью зеркал для исключения других патологи-ческих изменений (рак, полипы, варикозный узел и др.)
3. Влагалищное исследование показано только при развернутой операционной, наличии достаточного количества консервированной крови, кровезаме-нителей, владении врачами техникой операции кесарева сечения.
4. Оперативное родоразрешение (кесарево сечение) показано при часто повторяющихся небольших кровотечениях, однократной (300 - 400 мл) и более, профузном кровотечении, полном предлежании плаценты.
5. При оперативном родоразрешении характер разреза на матке должен быть корпоральным.
6. Необходимо восполнение кровопотери до начала операции, соответственно проведение инфузионной терапии в процессе операции, а при необходимости в послеоперационном периоде.
7. После извлечения плода оценка состояния нижнего сегмента, тщательный осмотр плаценты, места ее прикрепления, характер и трудности отделения от стенок нижнего сегмента (возможность истинного приращения, шеечного предлежания), что требует расширения операции до экстирпации матки.
8. В процессе операции при массивной кровопотери, плохом сокращении нижнего сегмента показана экстирпация матки.
9. При небольших кровянистых выделениях в родах после открытия маточного зева на 3-4 см показано инструментальное вскрытие плодного пузыря, если кровотечение продолжается, то показано кесарево сечение.
7. При родоразрешении через естественные родовые пути (роды ведутся с иглой в вене) после рождения плода показано ручное отделение последа с тщательной одновременной ревизией стенок матки под соответствующим тщательным обезболиванием.
8. В послеродовом (послеоперационном) периоде обязательное проведение профилактических мероприятий по предупреждению кровотечения, наблюдение в первые 8-10 часов, периодическое введение сокращающих матку средств (окситоцин, маммофизин, гифотоцин по 0,5 - 1,0 мл 2-3 раза в сутки).
|
| Поделиться: |
