Осмотр и физикальное обследование.

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (тахипноэ), кровообращения.
• Визуальная оценка: астеническая конституции (синдром Марфана), кожные покровы бледные, покрыты холодным потом (признаки гиповолемического шока), набухание шейных вен и парадоксальный пульс (признаки тампонады сердца), появление эпигастральной пульсации (разрыв аневризмы брюшной аорты).
•  Исследование пульса на конечностях: отсутствие или асимметрия на магистральных артериях, тахикардия.
• Измерение АД на обеих руках: артериальная гипертензия или гипотензия, асимметрия (разница САД >15 мм рт.ст.).
•  Перкуссия: расширение сосудистого пучка.
•  При аускультации сердца и по ходу аорты (в межлопаточной, надчревной областях) можно выслушать: 1. систолический или систолодиастолический шум; 2. ранний диастолический шум аортальной регургитации.
•  Пальпация: живот мягкий, может определяться пульсирующее образование (аневризма брюшного отдела аорты).
•  Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: возможны признаки коронарной недостаточности или очаговых изменений миокарда (обструкция устья венечных артерий и развитие инфаркта миокарда), гипертрофия левого желудочка (наличие гипертонической болезни).

Лечение

Показания к госпитализации. При подозрении на расслоение аорты или разрыв аневризмы аорты необходима экстренная госпитализация, оптимально в стационар кардиохирургического профиля (расслоение и разрыв аневризмы требуют срочного хирургического вмешательства). Транспортировка в положении лёжа со слегка приподнятым головным концом.

Часто встречающиеся ошибки.

-  Использование ненаркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома (необходимо обеспечить быстрое и адекватное обезболивание).

- Применение нитратов до снижения ЧСС |З-адреноблокаторами.

-  Противопоказано назначение ацетилсалициловой кислоты и гепарина натрия.

 Лечение на догоспитальном этапе.

- При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-лёгочную реанимацию.

-  Положение больного со слегка приподнятым головным концом.

- Обеспечение кислородом, при необходимости ИВЛ.

-  Обеспечение венозного доступа.

-  Купирование болевого синдрома — наркотические анальгетики: морфин 1% — 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл и вводить в/в дробно по 4—10 мл каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

-  Быстрое снижение АД до 100-120/80 мм рт.ст. (или на 25% от исходного за 5-10 мин, а в дальнейшем до указанных цифр) и уменьшение сократительной способности миокарда.

Препараты выбора —|3-адреноблокаторы: пропранолол в/в медленно вводят в начальной дозе 1 мг (0,1 % — 1мл), каждые 3—5 мин повторяют ту же дозу (до достижения ЧСС 50—60 в минуту.

При наличии противопоказаний к |3-блокаторам  используют верапамил: в/в болюсно за 2-4 мин 2,5-5 мг (0,25% — 1-2 мл).

 Для обеспечения быстрого снижения АД и при ишемии миокарда показано применение нитратов: - нитроглицерин в/в капельно 0,1% — 10 мл развести в 100 мл 0,9% р-ра хлорида натрия и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (или 1—2 капли в мин). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2—3 капли в зависимости от реакции больного (при этом нужно следить за АД, ЧСС, ЭКГ и диурезом). NB! Применение | 3 -адреноблокаторов следует предшествовать введению нитратов, потому что они могут вызвать тахикардию.

-  При наличии признаков гиповолемического шока (АД <90 мм рт.ст.) проводят возмещение объёма жидкости — раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл.

-  Контроль показателей гемодинамики и сатурации, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).

 

Алгоритм действий фельдшера

 при расслоении и разрыве аневризмы аорты

На догоспитальном этапе.

№ п/п	Действия фельдшера	Обоснование
1.	Провести расспрос и осмотр (пульс, АД, ЧДД, кожные покровы, оценить ознание, перкуссия, аускультация сердца и легких)	Для постановки диагноза и определения тактики фельдшера.
2.	При необходимости провести сердечно-легочную реанимацию.	При потере сознания, остановки кровообращения.
3.	Положение больного лежа с приподнятым головным концом.	Для улучшения кровооборащения.
4.	Оксигенотерапия.	Устранение гипоксии.
5.	Осуществить венозный доступ.	Так как давление быстро падает впоследствии может быть затруднено в/в введение ЛС.
6.	Морфина гидрохлорид 1мл 1% р-ра. 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в.	Купирование болевого синдрома
7.	Пропранолол (обзидан, анаприлин) 0,1% 5мл – вводится в/в на физрастворе по 1 мл. Верапамил 0,25% - 1 мл, вводится по 1-2 мл в течение 2-4 мин.	Быстрое снижение АД до 100-120/80 мм рт.ст.   Верапамил используют при наличии противопоказаний к |3-блокаторам
8.	Нитроглицерин 0,1% р-р в ампулах по 10 мл, 10 мл развести в 100 мл 0,9% р-ра хлорида натрия и вводить с начальной скоростью 1—2 капли в мин.	Для обеспечения быстрого снижения АД и при ишемии миокарда
9.	Раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл.	Для возмещения объёма жидкости при наличии признаков гиповолемического шока (АД <90 мм рт.ст.).
7.	Контроль показателей гемодинамики и срочная госпитализация больного.	Требуется срочное хирургическое вмешательство.

 

Учебная литература:

 

В.М Боголюбов, стр. 302 – 319;

В.И. Маколкин, стр. 176 – 180.

 

Вопросы для самоконтроля:

 

1. Что такое аневризма аорты и причины ее образования?
2. Причины расслоения аневризмы аорты.
3. Сиптоматика разрыва аорты.
4. Какие лекарственные средства используются при неотложной помощи и с какой целью?