Нарушение сердечного ритма (аритмии)

Нарушение регулярной деятельности сердца вследствие изменения возбудимости и проводимости.

Автоматизм – генерирование ритмических электрических импульсов.

Возбудимость – реагирование (возбуждение) миокарда на электрические потенциалы.

Проводимость – проведение импульса по проводящей системе сердца и сократительного миокарда.

Сократимость – сокращение сердца в ответ на возбудимость.

Аритмии диагностируются по пульсу, ЭКГ, аускультации сердца.

 

ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА

1-2 – нижняя и верхняя полые вены

3 – пейсмекер – водитель синусового ритма. В норме частота 60-80 в минуту.

4 – атриовентрикулярный узел (AV узел). Расположен внизу ПП. Частота импульсов 40-60 в минуту.

5-6 – правая и левая ножки пучка Гиса (проводящая система сердца).

7 – волокна Пуркинье.

 

ПАТОГЕНЕЗ АРИТМИЙ

1. Нарушение автоматизма: снижение автоматизма синусового узла (СУ), ведёт к возникновению замещающего ритма. Это эктопические очаги, в переводе «внешний», «наружный», из любого участка проводящей системы. Этот очаг может функционировать одновременно с синусовым узлом или обуславливать отдельные преждевременные сокращения (экстрасистолы).

2. Нарушение проводимости (блокады): это замедление или прекращение проведения импульса, в каком либо участке проводящей системы.

Значение аритмий: они ведут к ухудшению сердечной и коронарной гемодинамики.

Термины: деполяризация – стадия возбуждения сердечной мышцы, реполяризация – угасание возбуждения, состояние покоя клетки.

СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ:

учащение ЧСС от 90 до 160' в при правильном синусовом ритме.

Причины: эмоции, крепкий чай, кофе, физические нагрузки, лихорадка, анемии, миокардит, НЦД, гипертиреоз, ЛС: адреналин, эуфиллин, атропин…

Жалобы: сердцебиение, иногда тахикардия, чувство тяжести в обл. сердца.

На ЭКГ: укорочение интервалов R-R, но расстояния одинаковые.

Лечение: седативные, β - блокаторы, лечить основное заболевание.

СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ:

уменьшение (урежение) Ч

СС ≤ 60 ', но не реже 40 в минуту при правильном синусовом ритме.

Причины: глубокий сон («царство вагуса»), вирусные инфекции (грипп, гепатит…), гипотиреоз, инсульт, НЦД, синдром слабости синусового узла (СССУ), передозировка β- блокаторов, сердечных гликозидов…

На ЭКГ: увеличение расстояний между зубцами R-R.

Лечение: препараты белладонны (атропин, беллатаминал, капли Зеленина…).

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ (Э):

преждевременное, внеочередное сокращение сердца с последующей компенсаторной паузой, обусловленное внеочередным импульсом.

Э.        Предсердная (наджелудочковая, суправентрикулярная)

         Желудочковая

 

Функциональные Э. – причины в эмоциональных нагрузках, употреблении чая, кофе, курение, алкоголь. Они безвредны и пациент в лечении не нуждается. Для них характерно: - молодой возраст (моложе 50 лет),

                                                          - они единичные,

                                                          - проходят от приёма седативных,

                                                          - появляются в положении лёжа и проходят в вертикальном положении, физической нагрузки.

Органические Э. – возраст старше 50 лет

                           - множественные

                          - появляются при нагрузке и проходят в покое.

ПРИЧИНЫ Э.: ИБС, ПИКС, АГ, миокардиты, интоксикация сердечными гликозидами…

ЖАЛОБЫ: на ощущение толчка в области сердца, замирания, остановки, «сердце проваливается», «сердце переворачивается»…

             Единичные                              Групповые (подряд несколько Э.)

Э                  

                          Множественные (≥ 5 в^')

Бигемения: 1нормальное сокращение:1 экстрасистола.

Тригеминия: 2 нормальных сокращения:1экстрасистола.

Пульс – преждевременное сокращение с последующей паузой.

ЭКГ при желудочковой экстрасистолии (ЖЭ): преждевременное появление комплекса QRS, который расширен и деформирован, после Э. компенсаторная пауза.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Госпитализация, если:

- Э. из-за дигиталисной интоксикации

- Э. появились впервые

 - Э. групповые

- ухудшение самочувствия на фоне Э.

Вызвать БИТ.

§ в\ в ЛИДОКАИН 2%-2мл (

§ в\ в НОВОКАИНАМИД (ПРОКАИНАМИД) 10%- 10мл на физ. р-ре.

§ в\ в струйно 3мл (150мг) КОРДАРОН (АМИОДОРОН).

§ в \ в гр. ПРОПРАНОЛОЛА (АНАПРИЛИН, МЕТОПРОЛОЛ)

§ или гр. ВЕРАПАМИЛА (ИЗОПТИН)

  Вместе их сочетать нельзя – урежение ЧСС вплоть до остановки сердца

§ Капельно «поляризующую смесь»: глюкоза 5%-200мл+панангин 10мл+инсулин 6-8ЕД. (или ГИК (глюкозо-инсулино-калиевая смесь), или КМА  (калия-магния аспарагинат).

§ Кардиоверсия (ЭИТ -электроимпульсная терапия или электрошок).

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ (ПТ) –

приступ сердцебиения с частотой 150-250 в минуту.

                         

ПТ                       предсердная ПТ (суправентрикулярная, наджелудочковая) ПТ

                                желудочковая ПТ.

ПРИЧИНЫ: ИБС, ПИКС, АГ, пролапс МК, миокардит, пороки сердца, кофе, алкоголь, курение, ВСД…

В миокарде появляется мощный гетеротропный очаг возбуждения, перебивающий, заглушающий работу синусового узла.

КЛИНИКА: начало всегда внезапное, как «гром среди ясного неба».

- ощущение толчка в области сердца

- головокружение

- сердцебиение

- тошнота, рвота

- потливость

- полиурия

Длится секунды – часы - сутки. Заканчивается внезапно, как и начался.

Пульс – сосчитать невозможно (очень частый)

ЭКГ - ритм правильный, частый, комплекс QRS расширен и деформирован (при желудочковой ПТ).

 

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

1.Вагусные пробы: рефлекторные приёмы, как при икоте, с целью возбуждения ветвей блуждающего нерва (n.Vagus) – он урежает ЧСС.

- удар в прекардиальную область кулаком по своей ладони

- надувать шарик пока не лопнет

- проба Вальсальвы: сделать глубокий вдох и натужиться при закрытой голосовой щели и зажатом носе.

- вызвать искусственно рвоту

- глотать кусочки льда

- опустить лицо в холодную воду на 20-30 секунд

- стимуляция каротидного синуса с одной стороны 20 секунд

- рефлекс Ашнера: надавить на глазные яблоки (осторожно)

2. При наджелудочковой ПТ:

-   ИЗОПТИН (ВЕРАПАМИЛ) в\ в 1-2амп.

- или в\ в ДИГОКСИН 0,025%- 1мл на физ. р-ре медленно за 5-10'

- или в\ в НОВОКАИНАМИД (ПРОКАИНАМИД) 10%-5,0-10,0 медленно 

- или в\ в метопролол (обзидан) дробно

3. При желудочковой ПТ:

- в\ в НОВОКАИНАМИД 10%- 5-10мл за 3-5 мин. (контроль АД!)

- или в\ в ЛИДОКАИН 2%- 4-6мл за 30''

- или в\ в ОБЗИДАН (метопролол) 1-5мл, если не вводилась гр. верапамила.

- или в\ в КОРДАРОН 150-300мг

- при не эффективности КАРДИОВЕРСИЯ (ЭИТ) синхронно с зубцом R по ЭКГ.

- для профилактики рецидива приём антиаритмических ЛС.

 

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ (ФП) или МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ (МА), МЕРЦАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ –

нарушение координированной связи между деятельностью предсердий и желудочков. При ФП отсутствует возбуждение и сокращение предсердий как единого целого, а имеется сокращение отдельных волокон предсердий: хаотичное и беспорядочное с разной силой, поэтому не все импульсы проходят через  АВ - соединение до желудочков и ритм сокращения желудочков будет неправильным.

 

                                       Пароксизмальная форма (пароксизм – приступ)

ФП (МА)                                Постоянная форма