Неотложная помощь при острой почечной недостаточности (ОПН)

Острая почечная недостаточность – остро развивающийся потенциально обратимый синдром, характеризующийся тотальным нарушением функции почек в обеспечении гомеостаза, проявляется клинически нарушениями водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния крови, нарастанием азотемии с развитием уремии, патологическим поражением всех систем и функций.

Формы ОПН.

I. Преренальная форма ОПН развивается в результате прекращения или недостаточного притока крови к почке и чаще возникает при кишечном токсикозе с эксикозом, при полиурии, шоке любой этиологии, при застойной сердечной недостаточности.

II. Постренальная форма ОПН – при наличие препятствия оттока мочи из почек (мочекаменная болезнь, объемное образование и др.), при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и др.

III. Ренальная ОПН обусловлена патологическим процессом в самой почке – гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, микротромбоэмболии, острый тубулярный некроз и др.

Клиническая диагностика. Стадии ОПН.

1. Начальная стадия ОПН (преданурическая - функциональная почечная недостаточность) длится от 3-х часов до 3-х дней, проявляется симптомами основного заболевания и снижением диуреза, еще не достигающим устойчивой олигурии.

2. Олигоурическая стадия ОПН (от нескольких дней до 3-х недель) – характерно

· Гипергидратация:

ü Внеклеточная - нарастание массы тела, периферические и полостные отеки

ü Внутриклеточная:

Ø Отек мозга проявляется нарастанием головной боли, возбуждением, рвотой, снижением слуха и зрения, мышечными подергиваниями с повышением тонуса и сухожильных рефлексов, в последующем - комой и судорогами.

Ø Отек легких: внезапная одышка инспираторного типа, в легких рассеянные хрипы, тоны сердца приглушены, пульс частый, слабый.

· Нарушения электролитного баланса: гиперкалиемия (при повторной рвоте и профузном поносе, напротив, возможна гипокалиемия), гипермагниемия и снижением уровня кальция и натрия. Особую опасность представляет гиперкалиемия: клинически - парестезии, мышечная гипотония, гипо- или арефлексия, фибриллярные подергивания  отдельных мышц, тонические судороги, приглушение  сердечных тонов, брадикардия, аритмия и др.  Повышение калия в сыворотке крови до 6,5 ммоль/л рассматривают как критическое.

· Уремическая интоксикация: нарастающая адинамия, заторможенность вплоть до развития комы, анорексия, диспептические проявления, присоединение токсического стоматита и гастроэнтерита, дыхание Куссмауля, в сыворотке крови - повышение содержания мочевины и/или креатинина.

В олигоанурической стадии ОПН в анализах периферической крови отмечается анемия, снижение гематокрита. Мочевой синдром характеризуется гипоизостенурией, протеинурией с гематурией и лейкоцитурией.

Основные причины летальных исходов: гипергидратация с развитием отека мозга, легких, гиперкалиемия (остановка сердца), декомпенсированный ацидоз (реже - алкалоз), интоксикация, сепсис.

3. Полиурическая стадия ОПН (стадия восстановления диуреза) продолжается 1-6 недель (до 3-х месяцев) - постепенное увеличением диуреза с последующим снижением азотемии. Вследствие полиурии,   могут возникать электролитные нарушения (гипокалиемия, гипокальциемия и др.), опасная дегидратация с потерей массы тела Клинические проявления гипокалиемии: вялость, заторможенность, мышечная гипотония, гипорефлексия, возможны парезы, сердечные нарушения (брадикардия, нарушения проводимости). В полиурической стадии летальный исход возможен от остановки сердца (гипокалие мия) или от септического процесса.

4. Стадия выздоровления - до 2-х лет.

Неотложная помощь.

Начальная стадия ОПН

1.  Лечение основного заболевания. При гиповолемии и шоке — восстановление ОЦК растворами реополиглюкина (полиглюкина), 10% глюкозой, 0,9% натрия хлорида под контролем ЦВД, АД, диуреза.

2. С целью стимуляции диуреза:

ü при гиповолемии 15% раствор маннитола в дозе 0,2-0,4 г/кг (по сухому веществу) в/в капельно; при отсутствии повышения диуреза после введения половины дозы - дальнейшее его введение противопоказано; маннитол также противопоказан при сердечной недостаточности и при гиперволемии;

ü на фоне достаточного восполнения ОЦК 2% раствор лазикса в дозе 2 мг/кг в/в; если ответа нет — через 2 часа введение повторить в двойной дозе; с целью усиления диуретического эффекта лазикса возможно одновременное введение в/в титрованного допамина в дозе 1-4,5 мкг/кг в мин.

3. Назначение препаратов, улучшающих почечный кровоток:

ü 2,4% раствор эуфиллина 1,0 мл/год жизни в сутки в/в;

ü 2% раствор трентала в дозе 1-2 мг/кг в/в или 0,5% раствор курантила в дозе 3-5 мг/кг в/в.

Олигоанурическая стадия ОПН

I. Показания к экстренному гемодиализу:

1. мочевина сыворотки крови выше 24 ммоль/л, креатинин сыворотки крови выше 0,5 ммоль/л, а также суточный прирост в плазме крови мочевины более 5 ммоль/л, креатинина — более 0,18 ммоль/л в сут;

2. гиперкалиемия выше 6,0-6,5 ммоль/л; гипонатриемия менее120 ммоль/л;

3. ацидоз с рН крови менее 7,2 и дефицитом оснований (BE) более 10 ммоль/л;

4.  суточное увеличение массы тела более чем на 5-7%; отек легких или мозга;

5. отсутствие положительной динамики на фоне консервативного лечения (сохраняющаяся более 2 суток анурия).

II.  Консервативное лечение при отсутствии показаний к гемодиализу:

1. Количество жидкости на сутки = диурез предыдущего дня + потери при перспирации + экстраренальные потери, где потери при перспирации - 25 мл/кг в сутки. Потери экстраренальные:

Ø неучтенные потери со стулом и рвотой - 10-20 мл/кг в сут;

Ø на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы — 10 мл/кг в сут;

Ø на каждый градус температуры тела выше 37°С - 10 мл/кг в сут.

При отсутствии рвоты 60-70% суточного объема жидкости дают внутрь, остальное — внутривенно. Инфузионная терапия проводится глюкозо-солевыми растворами (1/5 от объема - реополиглюкин).

Белковые препараты, растворы, содержащие калий (дисоль, трисоль, ацесоль, раствор Рингера, калия хлорид и др.), при анурии противопоказаны!

Контроль массы тела через 12 часов: при адекватной водной нагрузке колебания массы тела не превышают 0,5-1%.

2. Коррекция метаболического ацидоза:

Ø промывание желудка 2% раствором натрия бикарбоната и назначение того же раствора внутрь (0,12 г/кг в сутки сухого вещества) дробно в 4-6 приемов;

Ø под контролем показателей КОС 4% раствор натрия бикарбоната в/в капельно за сутки в количестве (в мл) равном: BE (ммоль/л) х массу тела (в кг) х 0,3.

3. При угрожаемой гиперкалиемии (быстро нарастающей или выше 6 ммоль/л) ввести:

Ø 10% раствор глюконата кальция 20 мг/кг (0,2 мл/кг) в/в мед-ленно в течение 5 мин, можно повторить дважды;

Ø 20% раствор глюкозы в дозе 4-5 мл/кг с инсулином (1 ЕД на 5 г введенной глюкозы);

Ø 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 1-2 мэкв/кг (2-4 мл/кг) в/в капельно в течение 20 мин (не применять вместе с глюконатом кальция, чтобы не было выпадения осадка в шприце);

Ø назначение внутрь осмотического слабительного (сорбитол, ксилит).

4. Лечение осложнений: отека легких, отека мозга - см. соответствующие разделы.

5. С профилактической целью назначение антибактериальной терапии короткими курсами по 5 дней в половинной дозе от среднетерапевтической, между курсами перерывы в 1-2 дня; не назначать нефротоксичных антибиотиков и тех, которые выводятся преимущественно почками (аминогликозиды, тетрациклины, метициллин, цефалоспорины I поколения и др.).

Полиурическая стадия ОПН

В полиурической стадии ОПН необходимо проводить коррекцию водно-солевого обмена с восполнением жидкости и электролитов, соответственно потерям.

Госпитализация больных с олигоанурией в состоянии шока в реанимационное отделение, совместное ведение с врачами отделения гемодиализа. При ренальной анурии госпитализация в стационар, где есть аппарат  искусственная почка, при обтурационной анурии — в хирургический стационар. При анурии, вызванной тяжелой сердечной недостаточностью, срочная госпитализация в соматическое отделение.