Ознакомление с обстоятельствами несчастного случая и сбор материалов расследования

Всем играющим выдается текст, описывающий исходную обстановку на месте происшествия. В дополнение к этому могут быть выданы фотографии места происшествия и поврежденных объектов, соответствующие схемы и рисунки. С помощью видеомагнитофона может быть показана видеозапись следственного эксперимента, имитирующего обстоятельства несчастного случая, а также фильм, демонстрирующий ход протекания производственного процесса, работу оборудования в определенных режимах и другую интересующую комиссию информацию.

В отчете к деловой игре следует привести описание обстановки на рабочем месте в момент происшествия и выявленные обстоятельства, если это необходимо, то отобразить план места происшествия, схему технологического процесса, схему установки, эскиз со-ответствующей машины, механизма и т.п.

Информация об опросе очевидцев, самого пострадавшего (по возможности) и лиц, отвечающих за безопасность на объекте сообщается играющим в виде объяснительных записок от вышеназванных лиц.

Информация о проведении инструктажей, обучении и проверки знаний у пострадавшего может быть получена играющими (комиссией) из копий специальных журналов для их регистрации. Попутно комиссия должна проверить правильность и своевременность оформления этих документов.

Согласно Положению [6] на предприятии должны разрабатываться и иметься в наличии утвержденные руководителем предприятия инструкции для работников по профессии и на отдельные виды работ.

Соответствующие инструкции выдаются играющим на занятии вместе с комплектом других документов. Необходимо убедиться в том, что они были доведены до пострадавшего.

После изучения соответствующей инструкции необходимо рассмотреть первоисточники, т.е. соответствующие стандарты (ГОСТ Р), СНиП, ПУЭ, ПЭЭТ, ПТБ, Правила техники безопасности для соответствующих процессов и оборудования и т.д. В отчет по деловой игре надо сделать выписки основных положений и указать рекомендации по внесению изменений в инструкцию по охране труда предприятия (если это необходимо).

В ходе деловой игры необходимо установить, какие СИЗ должен был использовать пострадавший, определить правильность и своевременность обеспечения его средствами защиты, отсутствие нарушений в порядке хранения и выдачи, сроков испытаний. Для ответа на эти вопросы играющие должны проанализировать и записи в личной карточке учета выдачи СИЗ имеющихся в исходном материале.

Получив к этому моменту достаточно полную информацию по несчастному случаю, каждый из играющих должен высказать свою версию, объясняющую причины рассматриваемого несчастного случая. При этом необходимо детально проанализировать следующие группы причин:

о р г а н и з а ц и о н н ы е, например отсутствие или некачественный инструктаж и обучение; отсутствие инструкций по охране труда; слабый контроль за состоянием охраны труда; неудовлетворительная организация и содержание рабочих мест, территории, проходов и проездов;

т е х н и ч е с к и е, например несоответствие оборудования нормам безопасности; несоответствие конструкции оборудования эргономическим требованиям (неудобство обслуживания, плохая обзорность и др.); неисправность оборудования и инструментов; неправильный выбор технологических режимов; несоблюдение сроков проведения планово-предупредительного ремонта; отсутствие ограждения опасных зон, предохранительных устройств;

с а н и т а р н о - г и г и е н и ч е с к и е, например неблагоприятные метеорологические условия; плохая освещенность; высокий уровень шума; наличие в воздухе вредных веществ;

п с и х о ф и з и о л о г и ч е с к и е (субъективные), например ошибки вследствие высокой тяжести и напряженности труда; монотонность труда; слабая профессиональная подготовка; нарушение правил охраны труда; несоответствие психофизиологических свойств работника выполняемой работе; состояние работника в момент происшествия (болезнь, усталость, алкогольное опьянение и др.); неудовлетворенность работой.

Причем, каждая из этих причин должна быть конкретизирована. Например, в случае неисправности оборудования следует указать вид этой неисправности (в частности, для электроустановок это может быть отсутствие защитного заземления, нарушение изоляции токоведущих частей, неисправность блокировки и т.д.).

Целесообразно построить граф причинно-следственных связей несчастного случая (“дерево причин”), что позволит выявить взаимодействие неблагоприятных факторов, приведших к несчастному случаю.

Обсудив все возможные причины происшествия, каждая бригада (комиссия) предлагает свой перечень мероприятий по уменьшению вероятности подобных случаев в будущем и обосновывает предлагаемые решения.

После того, как играющие придут к единому мнению, можно приступать к следующему этапу деловой игры.