Технологічна карта занять за темою “вторинні (симптоматичні) артеріальні гіпертензії”.

№	Етапи	Хвилини	місце проведення
1	Підготовчий	5	Учбова кімната
2.	Перевірка і корекція початкового рівня знань-умінь: -тестовий контроль -усне опитування	15 25	Учбова кімната
3.	Самостійна курація хворих	45	палата
4.	Розбір проведеної курації	45	палата
5.	Робота в лабораторії, кабінеті функціональної діагностики (УЗД серця, ЕКГ)	45	кабінет УЗД кабінет ЕКГ
6.	Тестовий контроль кінцевого рівня знань	20	учбова кімната
7.	Підведення підсумків заняття, розбір помилок, результатів контролю і опитування	25	учбова кімната
	Всього	225

Тривалість заняття – 5 академічних годин (225 хв)

Оснащення заняття:

1. Таблиці, мультимедійні презентації.

2. Електрокардіограми.

3. Дані лабораторно-інструментальних методів дослідження.

Графологічна структура теми „АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТОНІЯ”

 

АНАМНЕЗ

СКАРГИ

АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

ОБ’ЄКТИВНІ ДАННІ

ОГЛЯД

ПЕРКУСІЯ

АУСКУЛЬТАЦІЯ

Вазомо­торна  ла­біль­ність

Відсутність ознак захворювань ендокринної системи, нирок, пороку

Розширення серця вліво і вниз

Ослаблення І тону на верхівці. Систолічний шум на верхівці

Акцент ІІ тону на аорті

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

ДАНІ ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

ЛАБОРАТОРНІ

ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ

Дослідження сечі

Артеріальний тиск (АТ)

ЕКГ

Очне дно

еритроцитурія, протеїнурія, циліндрурія

норма

Підвищення систоліч­ного та діастолічного АТ на руках і ногах

Гіпертрофія лівого шлуночка

Звуження артеріол і розширення вен очного дна

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ЗА ДІАГНОСТИЧНИМ АЛГОРИТМОМ

Ендокринні гіпертензії

Ниркові гіпертензії

Гемодинамічні гіпертензії

Гіпертензії при захворюванні ЦНС

ПАТОГЕНЕЗ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

ЛІКУВАННЯ

Патогенетичне

Симптоматичне

Лікування кризів

Симпатолітики центральної і периферичної дії

Адренобло­катори

Салуретики

Периферичні вазодилататори

Програма високої інтенсивності

Програма середньої інтенсивності

Інгібітори АПФ

 

 

 

 

 

 

ТЕМА 3. АТЕРОСКЛЕРОЗ

Актуальність теми.

Атеросклероз (від грецької. "athere" - кашка і "skleros" - твердий) - це хронічне захворювання, що характеризується виникненням в стінках артерій вогнищ ліпідної інфільтрації і розростання сполучної тканини з утворенням фіброзних бляшок, що звужують просвіт судини і що порушують фізіологічні функції уражених артерій, що приводить до органних і загальних розладів кровообігу. Термін "атеросклероз" введений у вживання в 1904 р. F. Marchand.

Атеросклероз і пов'язані з ним ураження внутрішніх органів (ІХС, інфаркт міокарду, порушення кровообігу мозку, нижніх кінцівок, органів черевної порожнини і т.п.) вийшов на перше місце як причина захворюваності, втрати працездатності, інвалідності і смертності населення більшості економічно розвинених країн, випередивши в цьому відношенні онкологічні, інфекційні захворювання, травми і інші хвороби. Атеросклероз обумовлює приблизно половину всіх смертних випадків і близько 30% летальних результатів у осіб у віці 35-65 років.

У економічно розвинених країнах світу атеросклероз, що вражає серцево-судинну систему, мозок, нирки і інші важливі органи, є найбільш частою причиною захворюваності і смертності. Ускладнення атеросклерозу (ішемічна хвороба серця, включаючи інфаркт міокарду і інсульт) є провідними чинниками смертності в економічно розвинених країнах Європи, Америки і Азії. Смертність від цих захворювань на Україні і в Росії неухильно зростає. Стандартизований показник, що відображає смертність на 100 000 населення, наприклад, в Російській Федерації, перевищує 800, що набагато більше, ніж в передових країнах світу. До певної міри це пояснюється тим, що в багатьох країнах були розроблені і реалізовані на практиці державні заходи щодо зміни образу життю - значного скорочення куріння, зміни характеру живлення (обмеження споживання насичених жирів і холестерину), контролю артеріального тиску, підвищення рівня фізичної активності. У США реалізація цих, на перший погляд, нескладних заходів дозволила за останні 20 років понизити смертність осіб старше 35 років від ІХС приблизно на 25%. У Франції, населення якої (особливо південних районах) вживає в їжу багато фруктів, овочів і морської риби (продуктів, багатих антиоксидантами, поліненасиченими жирними кислотами), смертність від серцево-судинних захворювань (ССЗ) знаходиться на найнижчому рівні серед Європейських держав.

  Оскільки у осіб найбільш працездатного віку (40-50 років) спостерігається значне розповсюдження атеросклерозу і його ускладнень, то правильна і своєчасна діагностика даного захворювання, і на цій основі профілактика і лікування мають не тільки медичне, але і важливе соціально-економічне значення

      Загальна мета – вмітипоставити попередній діагноз і визначити тактику лікування і профілактики хворих атеросклерозом.

Конкретні цілі:                                    Уміння або цілі початкового рівня:

1. Визначитися в                                    1. Збір скарг, анамнезу і проведен-

специфіці клінічних                                ня об'єктивного

проявів атеросклерозних                      дослідження

поразок судин.

2. Скласти програму                           2. Інтерпретація даних лабора-

обстежень хворого на                                торних і інструментальних

атеросклерозні прояви                              досліджень.

основного захворювання

і його ускладнень.

3. Оцінити типирування ліпі-                    3. Виявити і зіставити кліні-

дів і визначити ступінь                         чні прояви атеросклерозу

тяжкість атеросклерозних                    з біохімічною і патофізіоло-

поразок і ускладнень.                             чною ситуаціями.

4. Встановити попередній діагноз: основний, супутній і ускладнення

5. Визначити тактику лікування       5. Інтепретирувати результати

і профілактики з урахуванням                           лікування з позицій  фармакоди-

особливостей перебігу, супутніх                     наміки, побічних ефектів і

захворювань і ускладнень.                                 сумісності лікарських

                                                                          засобів, немедикаментозної

                                                                          терапії.   

Для визначення початкового рівня знань і умінь запропонуйте студентам виконати ряд наступних завдань у формі тестових завдань.

 

ЗАВДАННЯ ДЛЯ ДІАГНОСТИКИ ПОЧАТКОВОГО РІВНЯ ЗНАНЬ

Завдання № 1

Який препарат, з перерахованих, найбільш ефективний при гіперхолестеринемії:

А) Нікотинова кислота

Б) Клофібрат

В) Тироксин

Г) Ловастатин

Завдання № 2

Порушення ліпідного обміну викликаються і посилюються наступними гіпотензивними препаратами:

А) Бета-адреноблокатори

Б) Інгібітори АПФ

В) Антагоністи кальцієвих каналів

Г) Діуретики

Д) Альфа-адреноблокатори

Завдання № 3

Які з перерахованих типів гіперліпопротеїдемій характерні для атеросклерозу?

А) I

Б) IIа

В) IIб

Г) III

Д ) IV

Завдання № 4

При яких типах гіперлипопротеїдемії підвищений вміст в крові холестерину і ЛПНЩ?

А) I

Б) IIа

В) IIб

Г) III

Д) IV

Завдання 5

Які з вказаних класів ліпопротеїдів є атерогеними?

А) ЛПВЩ

Б) ЛПДНЩ

В) ЛПНЩ

Г) ТГ

Завдання № 6

При якому типі гіперліпопротеїдемії підвищений вміст в крові холестерину, тригліцеридів, ЛПНЩ і ЛПДНЩ?

А) I

Б) IIа

В) IIб

Г) III

Д) IV

Завдання № 7

Який тип гіперліпопротеїдемії обумовлений недостатністю ферменту ліпопротеїдліпази?

А) I

Б) IIа

В) IIб

Г) III

Д) IV

Завдання № 8

Хворим яким, з перерахованих, типом гіперліпопротеїдемій необхідно зменшувати кількість холестерину в їжі?

А) IIа

Б) IIб

В) III

Г) IV

Завдання № 9

Які з перерахованих препаратів знижують вміст холестерину в крові?

А) Холестирамін

Б) Продектин

В) Пробукол

Г) Бета-ситостерін

Д) Бета-блокатори

Завдання № 10

Споживання яких, з перерахованих, продуктів приводить до підвищення змісту тригліцеридів в крові:

А) М'ясо

Б) Цукор

В) Кондитерські вироби

Г) Ікра лосося

Д) Курячі яйця

Завдання № 11

Найрідше вражаються атеросклерозом:

А) Мозкові судини

Б) Коронарні судини

В) Судини верхніх кінцівок

Г) Судини нижніх кінцівок

Д) Аорта

Завдання № 12

Найбільш атерогеним фенотипом гіперліпідемії є:

А) I тип

Б) II Б тип

В) V тип

Г) IV тип

Завдання № 13

Серед ендокринних захворювань до розвитку атеросклерозу привертає:

А) Хвороба Адісона

Б) Тіреотоксикоз

В) Цукровий діабет

Г) Гіпотиреоз

Завдання № 14

Механізм дії статинів (інгібіторів ГМК-КоА-редуктази) полягає:

А) у пригнобленні синтезу пре-бета-липопротеїнів

Б) у пригнобленні синтезу холестерину

В) у порушенні всмоктування ліпідів

Відповіді до завдань:

1 - Г;  2–А,В;  3– Б, В, Г, Д;  4– Б, В, Г; 5– Б, В; 6 – Б, В, Г, Д; 7– А; Завдання 8–Б, В, Г; 9 – А, В, Г; 10– Б, В; 11–В; 12 – Б; 13 – В,Г; 14 – Б.

ДЖЕРЕЛА УЧБОВОЇ ІНФОРМАЦІЇ

1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. - Киев: "Здоровье", 1997 - т. 1, 704 с.

2. Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза. - Москва: из-во "Триада- Х", 2000 - 407 с.

3. Кардиология в вопросах и ответах / под ред профессора Ю.Р. Ковалева. - СПб: "Фолиант", 2002 - с. 320 -340

4. Карпов Р.С., Дудко В.А. Атеросклероз: патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение - Томск: ТГУ. 1998 - 655 с.

5. Климов А.Н., Никульцева Н.Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения (Руководство для врачей) - СПб, Москва, Харьков, Минск,1999. - 505 с.

6. Кравчун П.Г., Шушляпін О.І., Салех С.Х. Нажар, Харпріт Сінгх Хіра АТЕРОСКЛЕРОЗ: навчальний посібник для студентів медичних вузів та лікарів-практиків в системі охорони здоров’я – Харків: ППВ «Нове слово» - 2005 – 284 с.

7. Малая Л.Т., Хворостинка В.Н. Терапия - Харьков: "Факт", 2001 - 1031 с.

8. Машковский М.Д. Лекарственные средства - Москва: ООО "Издательство "Новая волна", 2000 - 1 и 2 т. - 540 и 568 с.

9. Нетяженко В.З. Классификация внутренних заболеваний. Ассоциация врачей-интернистов / Часть 1-ая. Кардиология и ревматология – Киев - 2001 - 281 с.

10. Ройтберг Г.Е., Струтынский В.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. Атеросклероз. - Москва: "Бином" - 2003 – гл. 5 - с. 283-345.

ПЕРЕЛІК ТЕОРЕТИЧНИХ ПИТАНЬ:

1.Визначення поняття «Атеросклероз».

2. Роль гіперліпідемій, поразок судинної стінки і тромбоцитів в розвитку атеросклерозу.

3. Особливості клінічних проявів залежно від локалізації (аорта, коронарні, мезентеріальні, ниркові артерії, артерії нижніх кінцівок).

4. Значення лабораторних, рентгенологічних і інших інструментальних методах дослідження.

5. Лікувальна тактика при різних варіантах перебігу атеросклерозу.

6. Первинна і вторинна профілактика.

Основні теоретичні питання теми.

Експертами ВОЗ дано наступне визначення атеросклерозу: "Атеросклероз - це варіабільна комбінація змін в інтимі артерій (на відміну від артеріол), що складається з осередкового накопичення ліпідів, складних вуглеводів, крові і кров'яних речовин, фібринозної тканини і кальцієвих відкладень і пов'язана із змінами в медії".

Атеросклероз - захворювання, в основі якого лежить поразка аорти і її магістральних гілок за рахунок утворення атеросклерозних бляшок, що різною мірою звужують просвіт судини, що веде до гострого або хронічного зниження кровотоку в життєво важливих органах.

Атеросклероз – поширене хронічне захворювання артерій еластичного і м’язово - еластичного типу (крупного і середнього калібру), що характеризується тим, що в стінку судин інфільтруються атерогенні апопротеїн-В ліпопротеїни, а з подальшим розвитком сполучної тканини та атероматозных бляшок це призводить до органних і загальних розладів кровообігу. Атеросклероз – це хвороба, що протікає тривало, первинний субстрат викликає хворобу – холестерин (ХС ЛПНЩ, цмЛНЩ та їх агрегати), і кінцевий етап – фіброзна бляшка.

ЧИННИКИ РИЗИКУ

Соціально-культурні:

Недостатня фізична активність.

Незбалансоване живлення (висококалорійна їжа багата насиченими жирами і холестерином, зловживання рафінованими вуглеводами, нестача вітамінів і мікроелементів в їжі, відсутність фруктів і овочів в харчовому раціоні).

Психоемоційне перенапруження з дистресс-синдромом або хронічним стресом, і/або тип поведінки А, і/або, навпаки, монотонний характер роботи.

Внутрішні чинники ризику:

Артеріальна гіпертензія.

Високий рівень гіперліпідемій – гіперхолестеринемія і/або гіпертриглицеридемія. Високий вміст ліпопротеїдів, що апо-В-ліпоротеїнів.

Низький рівень ліпопротеїдів високої щільності.

Цукровий діабет і порушення толерантності до глюкози.

Надмірна маса тіла.

Обтяжена спадковість

Період в менопаузі.

Гіперфібріногенемія.

Гіпергомоцистєїнемія та інші.

Необоротні чинники ризику – вік, чоловіча стать, генетична схильність.

Оборотні чинники ризику – куріння, гіпертонічна хвороба, ожиріння.

Частково оборотні – гіперліпідемія, гіперглікемія, низький рівень ЛПВП, низька фізична активність, стрес.

Головний чинник, стимулюючий розвиток атеросклерозу: підвищений вміст нативних і модифікованих ЛНЩ в плазмі крові, що приводить до накопичення ефірів холестерину в макрофагах, а також до інфільтрації судинної стінки липопротеидами, що зв'язуються з білками і глюкозаміногліканами міжклітинного матриксу. Тільки модифіковані ЛПНЩ або (і) їх агрегати проникають з крові в субендотеліальну інтиму.

У інтимі за рахунок агрегатів або комплексів, що містять ЛПНЩ, активізується фагоцитоз, внаслідок чого ослабляються міжклітинні зв'язки, а ЛПНП проникають в клітку, минувши регульований рецепторний шлях захоплення ліпопротеїдів, що викликає накопичення ліпідів в клітках, що у свою чергу веде до подальшого накопичення внутріклітинних ліпідів, стимуляції проліферації, а також синтезу і секреції позаклітинного матриксу. Така ситуація характерна для ранніх атеросклерозних змін в інтимі.

Утворюються пінні клітини, цитоплазма яких заповнена ліпідними включеннями. За мірою накопичення ліпідів в інтимальних клітинах і руйнування клітинних зв'язків відбувається подальша стимуляція проліферативної активності, а також пошкодження внутріклітинного матриксу. Це властиво вираженим жировим поразкам інтими (жирова смуга, ліпофиброзна бляшка). Колаген, що секретується і інші компоненти матриксу, оточуючи клітину, що їх синтезувала, ще більшою мірою відособляються від її сусідів, що, напркінці приводить до повної ізоляції окремих кліток і зникнення клітинної мережі. При цьому активність основних атерогенних процесів різко падає: знижується накопичення ліпідів в клітинах, їх пролиферативная активність, синтез позаклітинного матриксу. Таке спостерігається у фіброзній бляшці. Маловірогідно, з клінічної точки зору, що фіброзна бляшка представляє небезпеку, оскільки це стабільна низько активна структура.

Зовсім інша ситуація спостерігається в жирових поразках, зокрема в ліпофіброзній бляшці (атеромі). Це нестабільне ураження, в якій всі клітинні процеси активізовані максимально або майже максимально. Для клініки саме ці ураження, які називають «нестабільними бляшками», представляють найбільшу небезпеку. Оскільки вони швидко і активно розвиваються, їх швидке зростання приводить до так званого «розриву бляшки», який супроводжується критичним локальними змінами гемостазу, ведучими до тромбоемболії, яка у свою чергу і є причиною судинних катастроф. Основні патогенетичні механізми загострення атеросклерозу і виникнення відповідних клінічних ознак ішемічних синдромів включають наступні явища в будь-якій їх послідовності:

ослаблення фіброзної оболонки бляшки і її розрив;

непропорційно велике ліпідне ядро;

тромбоутворення в місці розриву капсули бляшки або на дефекті ендотелію при вираженому стенозі; виділення тканинного активатора плазміногена; підвищена агрегаційна здатність тромбоцитів;

дисфункція ендотелію (локальна і генералізована);

дифузна запальна реакція.

До теперішнього часу накопичена велика кількість даних, що свідчать про те, що ліпопротеїди можуть робити істотний вплив на функціональну активність різних типів кліток, у тому числі і клітин судинної системи. Численні клінічні дослідження показали, що порушення активності судин часто зустрічаються у хворих на гіперхолестерінемію і атеросклероз. Ці порушення виражаються: по-перше, в більш вираженому скороченні судин у відповідь на дію різних вазоконстрикторів, і, по-друге, в порушенні ендотелій-залежного розслаблення судин.

Було давно відмічено, що тромбоцити пацієнтів, страждаючих гіперхолестеринемією, володіють підвищеною активністю. Це виражається в їх схильності до адгезії і агрегації, зміни форми, посиленні секреції серотоніна, ростових чинників, тромбоксана А2, а також в гіперчутливості до різних агоністів, наприклад, до тромбіну.

При гіперліпідемії, окрім збільшення активності тромбоцитів, спостерігається зниження антитромбогенної активності стінки судин, підвищення рівня чинника VII, фібриногену, чинника Віллібранда і інгібітору активатора плазміногену. Збільшення в крові концентрації чинника Віллібранда є маркером пошкодження і дисфункції ендотелію.

Пошкодження атеросклерозної бляшки є головною ланкою подальшого тромбогенеза. Багата ліпідами бляшка містить тканинний чинник, який локально ініціює активацію згортаючої системи.

Регуляція синтезу простагландинів є ще одним механізмом, за яким ліпопротеїди можуть впливати на функціональну активність клітин судин крові.

КЛІНІКА.

Описати загальну клініку атеросклерозу практично не можливо, оскільки прояви захворювання будуть залежати від того артеріального басейну, який більше всього уражений.

Атеросклероз = ІХС, порушення мозкового кровообігу (церебральний атеросклероз, дисциркуляторні енцефалопатії, ОНМК), хронічна абдомінальна ішемія, ОЗАНК.

ДІАГНОСТИКА.

Аналіз рівня холестерину і ліпідного профілю вважаються обов'язковими для діагностики дисліпідемії. Але якщо це неможливо, то при діагностуванні атеросклеротичної поразки призначення гіполіпидемичної терапії також обов'язково.

Атерогенними властивостями наділені наступні основні класи ліпопротеїдів:

ЛПВЩ або альфа-липопротеїди грають провідну роль в процесах видалення тканинного холестерину і виконують антіатерогенну роль.

ЛПНЩ або бета-липопротеїди є високоатерогенними, переносять холестерин.

ЛПДНЩ або пре-бета-ліпопротеїди служать для перенесення ендогенних тригліцеридів, будучи вельми атерогенними.

Хіломікрони транспортують тригліцериди з кишечнику в кров'яне русло і не є атерогенними.

Ліпопротеїди, що Апо-В-містять, беруть участь в атерогенезі завдяки конкуренції даного високоглікозилірованого протеїду з плазміногеном за місця скріплення на фібрині, що приводить до пригноблення фібринолізу.

Гомоцистеїн – амінокислота, підвищення концентрації якої в крові приводить до пошкодження ендотелію, агрегації тромбоцитів і посилює протромботичну дію. При гіпергомоцистеїнемії введення великих доз фолієвої кислоти призводить до нормалізації рівня гомоцистеїну і знижує ризик розвитку ІХС.

Певні показники ХС і ХС ЛПНЩ відповідають трьом рівням ендогенного холестерину, верифікуємим як знижений, прикордонний і підвищений його стан ( Таблиця 1).

Таблиця 1. 

Класифікація рівнів холестерину

Рівень холестерину	Загальний ХС в ммоль/л	ХС ЛПНЩ в ммоль/л
Нормальний	< 5,2	< 3,4
Прикордонний	5,2 – 6,2	3,4 – 4,1
Підвищений	> 6,2	> 4,1

 

Доцільність проведення медикаментозної терапії у хворих без і з ІХС визначається числом чинників ризику з визначенням ХС ЛПНЩ, виходячи як з початкового рівня цього показника (до лікування), так і званого цільового рівня ХС ЛПНЩ, тобто того рівня цього показника, який повинен бути досягнутий після курсової терапії. У таблиці 2 представлені групи хворих ІХС з різним числом чинників ризику і відповідним рівнем ХС ЛПНЩ до і після досягнення оптимального "цільового" рівня.

                                                                                                                Таблиця 2.

Позитивна динаміка рівня концентрації ХС ЛПНЩ в динаміці медикаментозної гіполіпідемічної терапії у хворих без і з ІХС

Групи хворих	“Цільовий” рівень ХС ЛПНЩ в ммоль/л
Хворі без ІХС з наявністю більш за один чинник ризику	< 4,2
Хворі без ІХС з двома і більш чинниками ризику	< 3,3
Хворі з ІХС незалежно від числа чинників ризику	< 2,5

 

Відсутність можливості визначати рівень ХС ЛПВЩ і, отже, орієнтуватися на загальновизнані міжнародні стандарти не може служити виправданням пасивності при рішенні питання про доцільність гіполіпідемічної терапії. Особливу увагу слід звернути (особливо у осіб молодого віку) на наявність таких зовнішніх ознак гіперліпідемії, як ліпідна дуга рогівки, ксантелазми і ксантоми (долоні, лікті, сідниці, ахілові сухожилля).

При рішенні питання про гіполіпідемічну терапію слід враховувати клінічний статус хворого. Особам похилого віку, хворим з поганим найближчим прогнозом основного захворювання або з важкими супутніми захворюваннями холестеринзнижуючу терапію не призначають.

Інструментальна (топическая) діагностика атеросклерозних поразок артерій.

Дуплексне сканування артерій – полягає в поєднанні УЗД з доплерографією і кольоровим фарбуванням кровотоку, дозволяє:

одержати зображення артерії у реальному часі;

визначити ступінь стенозу або констатувати оклюзію артерії, їх протяжність;

розглянути атеросклерозну бляшку і визначивши її «морфологію» - м'яка, щільна, гомогенна, гетерогенна. Дана інформація необхідна для визначення її тромбоемболобезпеки;

зміряти параметри кровотоку в місці стенозу, вище і нижче за стеноз або оклюзію;

метод дослідження неінвазивен, може виконуватися часто і застосовуватися для скринінгової діагностики.

Недолік – не дозволяє побачити весь артеріальний басейн повністю, а лише сегментами.

Ангіографія– «золотий стандарт» ангіохірургії. Зображення просвіту артерії одержують за допомогою контрастної речовини.

Недоліки - метод інвазивен, вимагає введення препарату, якщо використовується звичайна ангіографія – те і плоске зображення в одній проекції. Даний недолік виключений при дігітальної субтракціонної ангіографії з ПК.

Магнітно-резонансна ангіографія– може виключати інвазивну (якщо не вводиться магнітно-контрастний препарат, і той вводиться в/в), але має нечітке (декілька розмите) зображення (в основному при МРТ без контрасту).

Комп'ютерна томоангіографія– вимагає використання контрасту, виходить чітке об'ємне зображення зі всіма найдрібнішими нюансами. І останнє, дані методи – коштовні.

Для отримання повноцінної картини не потрібно використовувати всі перераховані методи. Досить одне з них або поєднання ДС з однією з ангіографією.

Допоміжні методи (не дозволяють уточнити топічний діагноз, але можуть використовуватися в динамічному спостереженні, диференціальної діагностики з іншими захворюваннями, рівень ішемії?):

доплерометрія – вимірювання АТ на різних ділянках кінцівок і порівняння з АТ на плечовій артерії, скринінговий метод

доплерографія – вимірювання параметрів кровотоку – швидкісні показники (середня, пікова, діастола, систола), індекси кровотоку – пульсовою, резистентності, скринінговий метод

реовазографія – вимірювання електричного опору шкіри залежно від кровонаповнення – схожа на пульсову криву, скринінговий метод

транскутанне визначення напруги кисню в тканинах – критичним вважається менше 28 мм. рт. ст.

КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ.

Лікувальна програма при атеросклерозі включає:

Усунення чинників ризику атеросклерозу і нормалізація способу життя.

Раціональне лікувальне харчування (антиатеросклерозна дієта) і нормалізація маси тіла.

Медикаментозна корекція атерогенных дисліпопротеїнемій.

Фітотерапія (прийом часнику, його препаратів і лука, зборів лікарських трав).

Эфферентная терапія.

Корекція атерогенных дисліпопротеїнемій методом генної терапії.

Гепатотропна терапія (поліпшення функціональної здатності печінки).

Санаторно-курортне лікування.

Усунення чинників ризику атеросклерозу і нормалізація способу життя.

Є дані, що переконливо довели, що «модифікація способу життя», тобто поєднання практично повністю вегетаріанської дієти, інтенсивних фізичних тренувань і психотерапії – «релаксації і медитації», здатна викликати регресію стенозів коронарних артерій, зниження змісту ТГ, ЛПНЩ, і підвищенні ЛПВП.

Раціональне лікувальне харчування і нормалізація маси тіла.

Група експертів Європейського суспільства по вивченню атеросклерозу (1987) сформулювала правила дієти, дотримання яких необхідне для усунення порушень обміну ліпопротеїнів:

Зменшити загальне споживання жирів.

Різко зменшити вживання насичених жирних кислот.

Збільшити вживання поліненасичених жирних кислот.

Збільшити споживання овочів і фруктів.

Обмежити кількість куховарської солі в їжі до 3 – 5 г/д.

Широко поширена думка про антисклеротичний ефект алкоголю, пов'язаного з підвищенням рівня ХС ЛПВЩ, але що стосується лише його споживання в мінімальних кількостях і в основному високої якості, екологічно чистого розливу, із зібраного урожаю в основному високосортного червоного винограду, що виростає на певних територіях Кавказу, Франції і ін., або сухого вина високої якості (некріплені вина), що вживаються практично здоровими особами (до 40 років). Після 40 років у більшості осіб чоловічої або жіночої статі, що живуть в несприятливих екологічних і в нестійких природних і метеорологічних умовах, вже є декілька перенесених хвороб.

Медикаментозна корекція атерогенних дісліпопротеїнемій призначається в тому випадку, якщо строга гіполіпідемічна дієта, що дотримувалася не меншого 6-ти місяців, нормалізація або зниження маси тіла і фізичні навантаження (тренування) не призводять до адекватного зниження рівня ліпідів в крові. Нормальний або понижений вміст в крові холестерину не є абсолютним показником відсутності активного атеросклеротичного процесу в артеріях.

Метою гіполіпідемичної терапії у хворих на атеросклероз є зниження і підтримка холестерину ЛПНЩна рівні нижче 100 мг/дл (< 2,6 ммоль/л), що може бути досягнуте лише за допомогою препаратів, здатних знижувати цей показник на 20 – 35 %.

Є препарати з доведеним (ангіографічний контроль, скорочення ризику смерті і коронарних ускладнень) антиатеросклеротичним ефектом: статини, нікотинова кислота, секвестранти жовчних кислот, фібрати; а також засоби, що мають в тому або іншому ступені доведену ліпіднормализуючу дію: ессенциальні фосфоліпіди, препарати на основі жиру риб холодних морів, антиоксиданти.

Нікотинова кислота (ніацин, индурацин) — знижує холестерин на 15-30% і тригліцериди на 20-40%.

Гіполіпідемічна дія нікотинової кислоти виявляється лише при використанні великих доз (до 3 г/доба), що приводить до великої кількості побічних явищ – болю в животі, шкірному свербінню, висипу, гіперурикемії. Побічні дії декілька зменшуються при використанні форм, що поволі вивільняються (ендурацін). Основою гіполіпідемічної дії нікотинової кислоти і її похідних є зниження синтезу ЛПДНД унаслідок зменшення кількості вільних жирних кислот, що поступають з жирової тканини. Іншим важливим аспектом дії нікотинової кислоти є її здатність підвищувати рівень змісту ХС ЛПВЩ, що пов'язане із зменшенням швидкості їх руйнування. При нормальній переносимості тривала терапія призводить до зниження концентрації ТГ до 35 %, ХС ЛПНЩ – до 20 %, загального ХС – до 18 – 20 % при деякому збільшенні змісту ХС ЛПВЩ.

Протипоказання: виразкова хвороба шлунку і 12-перстної кишки (як в даний час, так і в анамнезі); захворювання печінки, що активно перебігає.

Секвестранти жовчних кислот (холестерамін — квестран, кванталан і холестипол — холостид): нерозчинна у воді пороша, яка приймає у вигляді суспензії у воді, соках, супі.

Холестерамін вживають в дозі 4-24 г/доба, холестипол — 5-30 г/доба під час їжі. Ділять дозу на 2-3 прийоми, гіпохолестеринемічний ефект спостерігається зазвичай через 1 місяць. Препарати зв'язують жовчні кислоти в просвіті кишечнику, зменшують реабсорбцію жовчних кислот, що веде до посилення їх синтезу в гепатоцитах і збільшенні кількості рецепторів для ЛПНЩ на їх мембранах. Це, у свою чергу, веде до інтенсивнішої акумуляції ЛПНЩ з циркулюючої крові, що призводить до зниження рівня змісту ХС на 8,5 – 26 %.

Застосування секвестрантів жовчних кислот (холестерамін, колестипол) обмежене із-за підвищення концентрації ТГ в крові при тривалому використанні, виникнення розладів шлунково-кишкового тракту у вигляді нудоти, констипації, а також і незручності для пацієнта (необхідність постійного прийому великих доз).

Інгібітори HMG-CoA-редуктази — статини — найбільш ефективні препарати для зниження рівня холестерину і холестерину ліпопротеїдів низької щільності. Дія статинів (ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин) пов'язана з інгібіруванням синтезу холестерину з мевалонової кислоти, без накопичення потенційно токсичних продуктів в печінки і порушення функції стероїдогенних органів – надниркових і статевих залоз, що веде до зменшення концентрації ХС в клітках печінки. При цьому спостерігається підвищення синтезу активності рецепторів до ЛПНЩ, що забезпечують захоплення ЛПНЩ з крові. Підсумком цих змін є зниження змісту загального ХС на 15 – 45 % і ХС ЛПНЩ – на 22 – 35 %. Доведено, що статини переважно зменшують концентрацію найбільш дрібних, щільних частинок ЛПНЩ при одночасному збільшенні кількості апоА ЛПВЩ.

Не виключається здатність препаратів цієї групи підсилювати синтез фосфоліпідів в печінці, інгібірувати перекисне окислення ліпідів і покращувати функціональний стан ендотелію.

При лікуванні цими препаратами спостерігаються зниження концентрації фібриногену в плазмі крові і збільшення змісту тканинного активатора плазміногена, що робить сприятливий вплив на стан антикоагулянтних систем.

Крім того, показано, що статини специфічно гальмують виділення моноцитами різних цитокинів, стимулюючих експресію генів, регулюючих синтез матриксу в атеросклеротичних бляшках.

Протипоказання до застосування статинів: підвищена чутливість до препаратів, активне захворювання печінки, підвищення трансаминаз, вагітність, годування грудьми.

Побічні дії:

Часто (>1%<10%), – головний біль, запаморочення, замок, нудота, болі в животі, міалгія.

Рідко (>0.01%<0.1%). – міопатія, рабдоміоліз. У всіх випадках при припиненні терапії наступало поліпшення.

У разі підвищення рівня КФК (більш ніж в 5 разів в порівнянні з ВГН) терапія повинні бути тимчасово припинена.

Побічні ефекти, спостережувані при прийомі статинів, зазвичай виражені трохи і проходять самостійно. Частота їх виникнення носить дозозалежний характер.

Фібрати (гемфіброзіл, фенофібрат, безафібрат) активують специфічні з'єднання, що відносяться до групи ядерних гормональних рецепторів, які за допомогою взаємодії з поряд інших з'єднань змінюють швидкість синтезу різних апо-липопротеїнів. Крім того, вони зменшують темпи синтезу жирних кислот, ТГ і ЛПДНЩ з одночасним посиленням їх катаболізму у зв'язку з посиленням активності ліполітичних ферментів. Фібрати сприяють зниженню ТГ на 30 – 35 %, загального холестерину на 10 – 25 %, зниженню концентрації ХС ЛПНЩ і збільшенню концентрації ХС ЛПВЩ.

Основними механізмами, які приводять до поліпшення перебігу атеросклерозу під впливом гіполіпідемичної терапії, є:

«стабілізація» атеросклеротичної бляшки, профілактика нових проявів атеросклерозу (уповільнення утворення пінявих кліток);

поліпшення (відновлення) функціонального стану ендотелію, що сприяє розширенню артерій у зв'язку із збільшенням продукції ендотелієм вазодилатуючих речовин і, зокрема, NO. Даний ефект відмічений у препаратів групи статинів незалежно від гіполіпидемічної активності препарату;

нормалізація функції тромбоцитів (зменшення їх тромботичного потенціалу), зниження адгезії лейкоцитів (моноцитів/макрофагів);

пригноблення синтезу інгібітору чинника I типу тканинного активатора плазміногену, посилення фибринолізу і зниження в'язкості крові (коагуляційний гемостаз);

зменшення запальної реакції – зниження активності макрофагів;

підвищення рівня ЛВП і збільшення видалення ліпідів з атеросклерозної бляшки;

поліпшення дифузії кисню через капілярну стінку;

зниження рівня цитотоксических агентів, зокрема окислених ЛПНЩ.

З метою зниження рівня гомоцистеїну в плазмі можуть бути використані фолієвая кислота, фоліевая кислота в комбінації з вітамінами В₆ і В₁₂ і комбінації вітамінів В₆ і В_12.

Для л