Миокардит - диагностические критерии

Жалобы. Боли в области сердца, длительные, ноющие или колющие, различные по интенсивности, с трудом купируются анальгетиками; не помогают коронароактивные препараты. одышка, усиливающаяся при нагрузке; отеки на ногах; боли в правом подреберье.

Кроме того больные жалуются на повышение температуры, слабость, потливость, сердцебиение.

Анамнез. Имеются указания на появление жалоб на фоне или вскоре после перенесенного гриппа, ОРЗ, бактериальной инфекции (дифтерия, пневмония), после введения лечебной сыворотки, приема некоторых лекарств.

Данные физического обследования. Пульс учащается, часто неритмичный, малого наполнения. АД умеренно снижено. Верхушечный толчок ослабевает. Границы относительной тупости сердца умеренно расширены в обе стороны. Ослабевают I и часто II тоны, может быть ритм галопа; на верхушке нередко выслушивается функциональный систолический шум. Выявляются признаки хронической недостаточности кровообращения - цианоз, отеки, увеличение печени.

Данные лабораторных и инструментальных исследований. При исследовании крови может определяться лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ; изменение острофазовых реакций - повышение содержание фибриногена, сиаловых кислот, появляется С-реактивный белок, увеличивается содержание a- и g-глобулинов. Повышается активность ферментов - суммарное ЛДГ, ее кардиальных изоферментов (ЛДГ1>ЛДГ2), КФК, особенно фракция МВ-КФК, реже АСТ и АЛТ. Изменяются иммунологические показатели - снижается содержание Т-лимфоцитов, увеличивается содержание иммуноглобулинов А и Б, циркулирующих иммунных комплексов.

ЭКГ - различные нарушения ритма, "неспецифические" диффузные изменения - снижение вольтажа зубцов, сглаженный и отрицательный Т.

ЭхоКГ - дилятация различных отделов сердца, гипокинезия миокарда, чаще диффузная; уменьшение фракции выброса.

Рентгеноскопия грудной клетки - может быть выявлено увеличение размеров сердца.

Указанные диагностические критерии характерны для среднетяжелых и тяжелых форм миокардитов; очаговые и легкие формы дают более стертую клиническую картину СВДДМ.

Решающим обстоятельством для констатации миокардита, как причины СВДДМ являются сочетание признаков синдрома с симптомами воспаления и указаниями в анамнезе на возможную причину миокардита. В тяжелых клинических ситуациях проводят биопсию миокарда.

Различные этиологические формы миокардитов имеют свои особенности.

Миокардит - особенности лечения

Важнейшим мероприятием в лечебном комплексе является постельный режим (1-2 месяца), который должен соблюдаться тем дольше, чем тяжелее заболевание.

Этиотропная терапия проводится при твердо установленном этиологическом факторе. Противовирусные препараты необходимо назначать только в ранние сроки заболевания. Антибактериальные, противопаразитарные и противогрибковые препараты назначаются по обычным схемам.

Основой патогенетической терапии является НПВС, назначается одно из наиболее эффективных средств - вольтарен, индометацин. Препараты назначаются по обычным схемам. По мнению большинства исследователей глюкокортикоиды следует назначать в тяжелых случаях при выраженных иммунологических нарушениях. В зависимости от параметров иммунного статуса назначаются иммуномодуляторы (тимоген, Т-активин).

Антиаритмические средства применяются в зависимости от вида аритмии и вызванных ею нарушений в гемодинамике.

При сердечной недостаточности у больных миокардитом сердечные гликозиды назначаются осторожно (по схеме длительной дигитализации) из-за опасности быстрого развития токсического эффекта; рекомендуется сочетать их с такими антидистрофическими средствами, как препараты калия, анаболические гормоны, витамин В₁₂.

Препаратами выбора при сердечной недостаточности у больных миокардитом являются ингибиторы превращающего фермента (каптоприл, эналаприл, рамиприл).

Миокардит вирусный

Миокардит может осложнять течение многих вирусных инфекций: Коксаки, ЕСНО, грипп, полиомиелит, корь, инфекционный гепатит, инфекционный мононуклеоз, вирусный энцефалит, желтая лихорадка, простой герпес.

Основным обстоятельством, позволяющим заподозрить вирусный миокардит, является возникновение признаков изолированного поражения миокарда на фоне вирусной инфекции. При этом клиническая картина может широко варьировать от бессимптомного течения, когда выявляются лишь некоторые изменения на ЭКГ до развернутой картины синдрома воспалительных, дистрофических и дегенеративных изменений миокарда с выраженным болевым синдромом, сердечной недостаточностью и тяжелыми нарушениями ритма и проводимости.

Верификация диагноза трудна, в основном она основывается на обнаружении вируса, а также на нарастании титра антивирусных антител в парных сыворотках.

Миокардит бактериальный

Миокардит может развиться при многих бактериальных заболеваниях - дифтерии, брюшном тифе, туберкулезе, менингококковой инфекции, скарлатине, бруцеллезе.

Диагностика этого заболевания, протекающего как осложнение инфекционного процесса, нетрудна, при выраженной клинике поражения миокарда, легкие же формы часто просматриваются

Миокардит гриппозный

Данные о частоте этого заболевания разноречивы. Диагноз гриппозного миокардита чаще ставится в период эпидемических вспышек заболевания, обычно в конце первой - начале второй недели, когда у больного уменьшаются признаки интоксикации, респираторных нарушений. Появление субфебрильной температуры, одышки, болей в области сердца, "неспецифических" диффузных изменений на ЭКГ должны заставить предположить диагноз миокардита. Чаще всего это легкие формы болезни, но могут быть и выраженные проявления - тяжелая одышка, отеки, гепатомегалия, атрио-вентрикулярные блокады, преходящие блокады ножек пучка Гиса.

Из инструментальных методов информативны ЭКГ и ЭхоКГ; энзимологические тесты чаще всего не изменены.

Этиологический диагноз устанавливается путем выделения вируса из глотки и носа, а также с помощью серологических методов.

Лечение гриппозного миокардита проводится по общим принципам.

В начале заболевания при гриппе А может использоваться ремантадин по 200 мг в сутки в течении 5-7 дней; может также вводиться противогриппозный иммуноглобулин. В остальном лечение миокардита патогенетическое и симптоматическое.

Миокардит грибковый

Поражение миокарда можут быть при таких грибковых заболеваниях как актиномикоз, аспергилез, кокцидиомикоз. Клиника миокардита неяркая, чаще всего затушевывается признаками перикардита. О наличии миокардита судят по данным динамического ЭКГ- исследования, когда выявляются аритмиии и диффузные мышечные изменения.

Терапия противогрибковыми средствами (нистатин, леворин, амфотеримицин В) может считаться этиотропной для лечения миокардита.