Оценка сердечной деятельности плода.

Показатели сердечной деятельности наиболее точно характеризуют функциональное состояние плода в анте- и интранатальном периодах. Мониторный контроль за сердечной деятельностью плода осуществляется с помощью специально предназначенных для этих целей приборов — кардиотокографов.

Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) КТГ. Во время беременности используется только непрямая КТГ, в настоящее время её применение наиболее распространено и в родах.

При непрямой кардиотографии наружный ультразвуковой датчик помещают на переднюю брюшную стенку матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода. На поверхность датчика наносят слой специального геля для обеспечения оптимального контакта с кожей. Наружный тензометрический датчик накладывают в области дна матки, на его поверхность гель не наносят. Пациентка с помощью специального устройства для регистрации шевелений плода самостоятельно отмечает каждый эпизод шевеления. Для получения максимально точной информации о состоянии плода кардиомониторирование следует проводить не менее 20–30 мин. Такая продолжительность исследования обусловлена наличием у плода периодов сна и активности.

Прямую КТГ проводят только во время родов после излития околоплодных вод и при открытии шейки матки не менее 2 см. При использовании внутренних датчиков специальный спиралевидный электрод накладывают на кожу головки плода, для регистрации сократительной деятельности матки используют интраамниальный катетер. В настоящее время прямой метод КТГ не находит широкого применения в практической деятельности.

Проведение КТГ считается обоснованным с 32 недель беременности. Использование приборов с автоматическим анализом кардиотокограмм позволяет проводить оценку сердечной деятельности плода с 26 недели беременности.

 

Изучение кардиотокограммы начинают с определения базального ритма.

Под базальным ритмом понимают среднюю величину между мгновенными значениями сердцебиения плода, сохраняющуюся неизменной в течение 10 мин и более, при этом не учитывают акселерации и децелерации.

 

При характеристике базального ритма необходимо учитывать его вариабельность, т.е. частоту и амплитуду мгновенных изменений сердечных сокращений плода (осцилляций). Подсчёт частоты и амплитуды мгновенных осцилляций проводят в течение каждых последующих 10 мин. Амплитуду осцилляций определяют по величине отклонения от базального ритма, частоту — по количеству осцилляций за 1 мин (см.рис.8).

 

 

                     Рис.8 Базальная частота сердечных сокращений.

 

В клинической практике наибольшее распространение получила следующая классификация типов вариабельности базального ритма:
       - немой (монотонный) ритм, характеризующийся низкой амплитудой, (0,5 в минуту);
       - слегка ундулирующий (5–10 в минуту);
       - ундулирующнй (10–15 в минуту);
       - сальтаторный (25–30 в минуту).

Наличие немого (монотонного) и слегка ундулирующего ритма обычно свидетельствует о нарушении функционального состояния плода. Ундулирующий и сальтаторный ритмы указывают на удовлетворительное состояние плода.

Помимо осцилляций при интерпретации кардиотограмм обращают внимание также на акцелерации и децелерации.

Акцелерации - повышение ЧСС на 15–25 в минуту по сравнению с исходной (базальной). Акцелерации возникают в ответ на шевеление плода, схватку, функциональные пробы, наличие акцелераций является благоприятным признаком и свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода.

Децелерации - эпизоды замедления ЧСС на 30 ударов и более продолжительностью не менее 30 с.

Различают три основные типа децелераций.

- Ранние децелерации (тип I) начинаются одновременно со схваткой или с запаздыванием до 30 с и имеют постепенные начало и конец. Длительность и амплитуда ранних децелераций соответствуют длительности и интенсивности схватки (см.рис.9).

 Ранние децелерации представляют собой рефлекторную реакцию плода на кратковременную ишемию головного мозга вследствие сдавления головки плода во время схватки. В отсутствие других патологических изменений на кардиотокограмме ранние децелерации не считают признаком гипоксии.

 

 

Рис. 9 Ранние децелерации.

 

- Поздние децелерации (тип II) также связаны со схватками, но возникают через 30 с и более после начала сокращения матки.

Поздние децелерации достигают пика после максимального напряжения матки, длительность их часто превышает продолжительность схватки. Они являются признаком нарушения маточноплацентарного кровообращения и прогрессирующей гипоксии плода.

 

                                   Рис.10 Поздние децелерации

 

- Вариабельные децелерации (тип III) характеризуются различным по времени возникновением по отношению к началу схватки и имеют различную (V, U, Wобразную) форму Появление вариабельных децелераций связано со сдавлением пуповины во время схватки, шевелением плода или маловодием.

 

Критерии нормальной антенатальной кардиотокограммы:

- базальный ритм 120–160 в минуту;

- амплитуда вариабельности базального ритма 10–25 в минуту;

- отсутствие децелераций;

- наличие двух и более акцелераций на протяжении 10 мин записи.

 

Таблица 4.

Шкала оценки сердечной деятельности плода (Савельева, 1984г.)

Оценка 8–10 баллов свидетельствует о нормальной сердечной деятельности, 5–7 баллов — о начальных признаках нарушения жизнедеятельности, 4 балла и менее — о серьёзных изменениях состояния плода.