Какова дальнейшая тактика ведения больной?

1.Предоставить больной постельный режим и ограничиться наблюдением.

2. Назначить холод на низ живота и кровоостанавливающие средства.

3. Провести гормональный гемостаз.

4. Провести раздельное выскабливание цервикального канала и стенок матки.

Проверьте Ваше решение.

1. В данной ситуации ограничиться этим мероприятиями недостаточно, т.к. они не могут привести к гемостазу.

2. Холод на низ живота и кровоостанавливающие средства могут уменьшить маточное кровотечение, но не остановить его в ближайшие часы, что необходимо, т.к. у больной уже имеется постгеморрагическая анемия.

3. Гормональный гемостаз может в течение суток значительно уменьшить кровотечение и остановить его в течение 24-48 часов, но в подобной ситуации для быстрого и надежного гемостаза требуется проведение хирургического метода (выскабливание).

4. Ваше решение правильное, т.к. раздельное выскабливание должно проводиться в возрастной группе больных после 45 лет в связи с онкологической настороженностью. Помимо надежного гемостаза, обусловленного одномоментным удалением патологически измененного эндометрия, материал, полученный при выскабливании, после проведенного гистологического исследования соскобов из цервикального канала и стенок матки дает необходимую информацию врачу для окончательного диагноза и выбора обоснованного лечения с целью профилактики кровотечения.

    После гистологического исследования соскобов получено следующее заключение: из цервикального канала – обрывки слизистой, эпителий не изменен; из полости матки – железистая гиперплазия эндометрия.

Ваши рекомендации?

1. Выписать больную под наблюдение женской консультации с рекомендацией лечения анемии, полагая, что участковый гинеколог назначит лечение с учетом гистологического заключения соскоба.

2. Рекомендовать больной после выписки циклическую витаминотерапию (в I фазу цикла фолиевая кислота, во II фазу - аскорбиновая кислота, в середине цикла – витамин Е) и фонофорез по фазам цикла (в I фазу – с медью, во II фазу – с цинком).

3. Рекомендовать больной гормональное лечение: в течение 6 месяцев под контролем УЗИ за толщиной эндометрия с контрольным диагностическим выскабливанием после завершения курса лечения:

а) гестагены во II фазу цикла,

б) КОК в контрацептивном режиме,

в) гестагены по контрацептивной схеме.

Проверьте себя.

1. В выписной справке должны быть указаны конкретные препараты с разовой, суточной дозой и продолжительностью лечения с целью регресса гиперпластического процесса эндометрия, профилактики маточного кровотечения и лечения анемии.

2. Циклическая витамино-физиотерапия не является патогенетически обоснованной терапией, а значит, не может ликвидировать гиперпластический процесс эндометрия.

3. Торможение и подавление пролиферативных процессов эндометрия, а значит профилактика ДМК, возможна при циклическом приеме гормональных препаратов:

а) гестагены во II фазу менструального цикла показаны при ДМК ювенильного и репродуктивного периода до 45 лет на фоне ановуляторных кровотечений;

б) КОК в контрацептивном режиме также назначается для лечения ДМК ювенильного и репродуктивного возраста;

в) Учитывая возраст больной – 48 лет в климактерическом периоде целесообразно назначение гестагенов в контрацептивном режиме (с 5 по 25 день цикла) в течение 6 месяцев, что при длительном приеме препарата (дюфастон 10-20 мг в день) вызывает секреторную трансформацию, а затем гипотрофию и атрофию эндометрия.

Задача № 2

Л., 49 лет, обратилась с жалобами на длительные и обильные месячные. В течение полугода месячные стали продолжительностью до 8 дней, обильными, особенно на 2-3 день, со сгустками крови. В последние два месяца в период менструаций принимала отвар из сбора кровоостанавливающих трав, эффект при этом был незначительным.

Месячные с 12 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней, безболезненные, умеренные. Их характер изменился в последние 6-7 месяцев. Последняя менструация, пришедшая в срок, продолжалась 9 дней, была обильной и закончилась три дня назад. В акушерском анамнезе одни роды и три медицинских аборта. Гинекологический анамнез отягощен эндометритом, по поводу чего лечились в стационаре и правосторонней трубной беременностью.

Объективно: телосложение правильное, питание удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые несколько бледны. Пульс 78 уд. в 1 минуту, ритмичный. AD 130/80 мм.рт.ст. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости без патологии.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, волосистость по женскому типу. В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, слизистая ее бледная, наружный зев в виде поперечной щели, видимые слизистые бледны. Бимануально: шейка матки длиной 3 см, тугоэластической консистенции, наружный зев закрыт. Матка в anteversio- antеflexio, увеличена до 8-9 недель беременности, плотной консистенции, с неровной поверхностью, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, область их без особенности. Параметрии не изменены. Выделения слизистые.