Кафедра Пропедевтики детских болезней.

История болезни

Кулакова Виктория Дмитриевна.

Диагноз: Неполное удвоение левой почки. Двухсторонняя пиелоэктазия.

Курация: 19 сентября 2011года.

Куратор: студентка 401 группы педиатрического

факультета Агафонова А.Д.

Преподаватель: доцент кафедры 

 Стенникова О.В.

Екатеринбург 2011г.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1. ФИО больного: Кулакова Виктория Дмитриевна;

2. Возраст: 8 лет;

3. Пол: женский;

4. Домашний адрес: г. Екатеринбург, пр. Космонавтов, д.63, кВ. 22;

5. Номер образовательного учреждения: МОУ СОШ №95;

6. Дата поступления в стационар: 12.09.11 в плановом порядке;

7. Направительный диагноз: Неполное удвоение левой почки. Двухсторонняя пиелоэктазия.

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

На момент курации пациентка жалоб не предъявляет.

 

Дополнительный расспрос:

1. Жалобы общего плана, встречающиеся при патологии многих систем:

- жалобы на усталость, снижение работоспособности;

 

2. Жалобы, характерные для патологии нервной системы и органов чувств:

- жалобы на головные боли, детали уточнить не может;

- укачивание в транспорте;

 

3. Жалобы, характерные для поражения кожи и опорно-двигательного аппарата:

- кожные сыпи – возникают при чрезмерном употреблении на сладкое в подмышечной впадине;

4. Жалобы, типичные для патологии органов дыхания:

- жалоб не предъявляет;

5. Жалобы, типичные для патологии сердечно-сосудистой системы:

- жалоб не предъявляет;

6. Жалобы, типичные для патологии системы пищеварения:

- жалобы на боли в околопупочной области после жирной пищи, начинаются сразу после еды. Жалобы на тошноту;

7. Жалобы, типичные для патологии системы мочеотделения:

- жалоб не предъявляет;

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

06.11.2009 г. Пациентке впервые было проведено УЗИ, по результатам которого у пациентке было выявлено дилятация лоханок с обеих сторон. В течении следующих двух лет пациентке было неоднократно проведено УЗИ, по результатам которого диагноз подтверждался.

06.06.11 после переохлаждения в бассейне пациентка стала жаловаться на частые позывы к мочеиспусканию с режущими болями в конце мочеиспускания, иногда были ложные позывы. После приема участкового врача была направлена на консультацию к нефрологу в ДГКБ №9. По проведенным исследованиям был поставлен диагноз: цистит. После нефрологом было назначено лечение, в течении месяца пациентка принимала Канефрон.

После лечения пациентке сделали УЗИ, по результатам которого было обнаружено неполное удвоение левой почки, двухсторонняя пиелоэктазия. Для подтверждения диагноза с помощью дополнительных методов исследования пациентке было предложено лечь в стационар в нефрологическое отделение ДГКБ №9.

13.09.11 пациентка поступила в стационар в нефрологическое отделение в плановом порядке.

Заключение:   по результатам сбора анамнеза можно сделать вывод о предположении у пациентки расширение чашечно-лоханочной системы, острого воспаления мочевого пузыря и врожденного порока – неполное удвоение левой почки.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

1. Сведения о родителях ребенка:

Мать: Кулакова Маргарита Мамлилетовна, 40 лет, инспектор. Состояние здоровья удовлетворительное, хронические заболевания – гастрит, вредных привычек нет. Профессиональные вредности – компьютер.

Отец: Кулаков Дмитрий Николаевич, 46 лет, «ГазПромНефть» - охранник. Состояние здоровья удовлетворительное, хронические заболевания – гастрит. Курит.

2. Родословная:

 

 

 

 

3. Антенатальный период.

Ребенок от второй беременности, первая беременность закончилась мертворождением. Во время беременности у матери отмечалось наличие внутриматочной инфекции.

4. Интранатальный период.

Роды – срочные.

5. Неонатальный период.

Ребенок родился доношенным, масса тела при рождении 3290 гр., длинна тела 51 см., оценка по шкале Апгар 7/8 баллов за счет сочетанной гипоксии средней степени тяжести. Период новорожденности протекал без особенностей.

6. Вскармливание.

На естественном вскармливании ребенок находился до 1 года 2 месяцев. В настоящее время питание -  сбалансированное правильное, в редких случаях употребление вредной для здоровья пищи: майонез, кетчуп, чипсы.

7. Показатели развития ребенка.

В младшее дошкольное учреждение начала ходить с 2 лет, в школу с 6 лет. Учиться в обычной общеобразовательной школе. Успеваемость хорошая.

8. Перенесенные заболевания.

На первом году жизни перенесла дисбактериоз кишечника, ОРВИ 1 раз в год, 2002 и 2005 годы был перенесен бронхит и острый фарингит.

Проведение профилактических прививок: по календарю.

9. Аллергоанамнез: аллергия на чрезмерное употребление сладкого.

10. Бытовые условия и уход.

Ребенок проживает с родителями и бабушкой в отдельной благоустроенной трехкомнатной квартире, с отдельной комнатой. Гигиенический режим соблюдается хорошо. Ночной сон крепкий, продолжительный, составляет 10 часов.

11. Социальный анамнез.

Отношения в семье дружелюбные. Вредные привычки в семье – курение.

Заключение:  из собранного анамнеза жизни можно сделать вывод о воздействии вредных факторов на состояние пациентки: исход первой беременности (мертворождение), наличие у матери во время беременности внутриматочной инфекции, хронические заболевания родителей (гастрит), профессиональный вред матери (компьютер), также влияние курения, сочетанная гипоксия средней тяжести, употребление вредной пищи (майонез, кетчуп, чипсы). Все эти факторы в совокупности или в отдельности могли привести к данному заболеванию.