Основные компоненты, этапы и фазы гемостаза.

В процессе гемостаза выделяют два основных многоступенчатых этапа:

· первичный

· вторичный.   

1.3.1. Основные типы повреждений эндотелия

 

Гемостаз начинается с повреждения эндотелия. Известны по крайней мере три типа повреждений эндотелия:

– механические: травма, катеризация, балонная ангиопластика, острая гипертензия;

–   химические: гиперлипидемия, окисленные липопротеиды, продукты курения, свободные радикалы, токсические окислы;

– иммунологически е: специфические антитела против антигенов на поверхности клеток, эндотоксины, вирусы, цитокины - медиаторы воспаления.

 

I этап: Первичный гемостаз, называемый тромбоцитарно-сосудистым, - многостадийный процесс,начинается в первые секунды после повреждения сосуда с рефлекторного сужения сосуда и активации тромбоцитов.

Активация тромбоцитов  начинается с фазы инициирования. На этой фазе происходит прикрепление, так называемая адгезия,  тромбоцитов к компонентам поврежденного и активированного эндотелия, выстилающего внутреннюю поверхность сосуда, и субэндотелия, который обнажается при повреждении эндотелия.

За осуществление этой стадии отвечают конститутивные рецепторы мембраны тромбоцитов, с которыми взаимодействуют специфические лиганды - адгезивные молекулы, экспонируемые активированным эндотелием и субэндотелием.

На следующих стадиях первичного гемостаза тромбоциты распластываются на активированной поверхности сосуда, активируются и экспонируют индуцированные рецепторы.  

Далее в фазе распространения  тромбоциты агрегируют, иначе говоря, склеиваются, друг с другом. Активированные тромбоциты экспонируют на поверхность множество рецепторов и освобождают большое число факторов, обеспечивающих развитие процессов свертывания крови и сопряженных адаптивных процессов – воспаления и репарации сосудов и тканей. Фибриноген склеивает активированные тромбоциты в агрегаты.

В результате адгезии и агрегации тромбоцитов на поврежденном участке сосудистой стенки образуется рыхлый агрегат, так называемая “первичная тромбоцитарная гемостатическая пробка или тромб ”. Он, наряду с тромбоцитами, включает другие клетки крови, преимущественно, лейкоциты и обеспечивает остановку кровотечения только из мелких капилляров.

При агрегации тромбоцитов освобождаются вазоактивные амины (серотонин, адреналин) и метаболиты простагландинов, в том числе, вазоактивный - тромбоксан А₂, которые стимулируют сужение сосуда. Затем происходит стабилизация первичной тромбоцитарной пробки.  

Формирование гемостатической пробки невозможно без участия адгезивных белков: фон Виллебранда фактора, коллагена, фибриногена, фибронектина, тромбоспондина и других, которые вовлекаются в фазу инициирования или в фазу распространения первичного гемостаза.

II этап: Вторичный гемостаз, собственно свертывание крови, начинается на поверхности активированных тромбоцитов, моноцитов, поврежденного сосуда и завершается образованием вторичной гемостатической пробки - сгустка фибрина, основы тромба.

Процесс свертывания крови – сложный механизм, включающий систему положительных и отрицательных обратных связей. 

Вторичный гемостаз, как и первичный, имеет, по крайней мере, две фазы, каждая из которых состоит из ряда стадий.

Фаза 1 - инициирования свертывания крови, и

Фаза 2 - распространения свертывания крови, приводят, в конечном счете, к образованию протеолитического фермента – тромбина в количестве, достаточном для свертывания фибриногена крови в фибрин.

Далее происходит включение клеток крови в сгусток фибрина и лизис фибрина - фибринолиз.  

   Механизм свертывания регулируется системой отрицательных обратных связей, обеспечивающих локализацию тромба в участке повреждения и нейтрализацию активных факторов свертывания крови. 

   

Остановка кровотечения после повреждения небольшихкровеносных сосудах происходит в следующих временных рамках:

· рефлекторное сужение сосуда - в течение нескольких секунд,

·  формирование тромбоцитарной пробки - в течение 3-5 минут,

· формирование сгустка фибрина - в течение 10-30 минут,

·  процесс заживления сосудистого повреждения (раны) с участием системы фибринолиза происходит в течение нескольких дней или недель.