Органосохраняющие операции при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

При язвенной болезни желудка и/или 12-перстной кишки, как осложненной, так и неосложненной, в соответствии с имеющимися показаниями пациентам проводятся органосохраняющие хирургические вмешательства – пересечение ветвей блуждающего нерва, или ваготомия, выбор способа которой осуществляется строго в индивидуальном порядке.

Впервые поддиафрагмальная 2-сторонняя стволовая ваготомия была произведена в 1932 году Пири. Однако следует отметить, что предложенная им методика имеет существенные недостатки, ведь выполнение такой операции приводит к парасимпатической денервации органов брюшной полости и нарушению их нормального функционирования: к появлению атонии желудка и желчного пузыря, развитию диареи, щелочного рефлюкс-гастрита и т.д. Поэтому на современном этапе многие специалисты считают, что прибегать к стволовой ваготомии следует только в особых случаях.

Так называемая «селективная» желудочная ваготомия, заключающаяся в пересечении только идущих к желудку передней и задней ветвей вагуса ниже места отхождения от него веточек к желчному пузырю и печени, тоже чревата определенными осложнениями и в частности обусловливает проблемы с привратником, что требует проведения дренирующей операции, а именно пилоропластики по Хейнеке-Микуличу или Джадду с иссечением язвенного дефекта передней стенки желудка и части привратника, либо вмешательства по Финнею, либо же создания обходного гастродуоденоанастомоза по Джабуле. Однако такой шаг ни в коей мере нельзя назвать органосохраняющим элементом.

Большинство докторов, имеющих достаточный опыт в проведении ваготомии считают, что основной органосохраняющей операцией при язвенной болезни должна быть проксимальная селективная ваготомия, не сопровождающаяся дренирующим вмешательством. Эта тактика была разработана в 1964 году Холле и Хартом, суть ее состоит в парасимпатической денервации только кислотопродуцирующей зоны, т.е. тела желудка и его дна при одновременном сохранении иннервации привратника и антрального отдела. Этот способ позволяет добиться адекватного снижения желудочной секреции и предупреждает возникновение демпинг-синдрома, щелочного рефлюкс-гастрита и диареи.

Пилоропластика по Гейнеке—Микуличу (рис. 1). Привратник определяют по пилорической вене и пальпаторно. На двенадцатиперстную кишку по краям передней полуокружности привратника накладывают швы-держалки, к-рые одновременно лигируют пилорическую вену. Разрезом длиной 6 см рассекают переднюю стенку пилорического канала на равном расстоянии в обе стороны от привратника. Образовавшееся продольное отверстие в стенке переводят в поперечное путем тракции за швы-держалки. Через все слои накладывают непрерывный шов, а затем второй ряд узловых серозно-мышечных швов. Во избежание сужения соустья целесообразнее сначала сшивать только слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки или иногда закрывать пилоротоми-ческое отверстие одним рядом узловых швов.

Рис. 2. Схематическое изображение пилоропластики по Финнею: а — схема желудка й двенадцатиперстной кишки (разрез показан пунктиром); б — сшивание узловыми швами (3) антрального отдела большой кривизны желудка (1) и медиальной стенки двенадцатиперстной кишки (2); в — непрерывный шов (4) через все слои на заднюю стенку анастомоза; г — узловые серозно-мышечные швы (5) на переднюю стенку анастомоза.

Пилоропластика по Финнею (рис. 2) является оптимальным методом операции, дренирующей желудок, особенно при рубцово-язвенном стенозе выходного отдела желудка. Во избежание натяжения швов двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру. Узловыми серозно-мышечными швами большую кривизну пилорического отдела желудка сшивают с медиальным краем двенадцатиперстной кишки. Верхний шов располагается у привратника, нижнии — на расстоянии 7—8 см от него. Затем переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают дугообразным разрезом и непрерывным швом, проведенным через все слои желудка и кишки, сшивают стенки соустья — сначала заднюю, а затем и переднюю, перитонизируя ее узловыми серозно-мышечными швами.

Рис. 3. Схематическое изображение пилоропластики по Фреде — Рамштедту: а — схема желудка и двенадцатиперстной кишки (разрез показан пунктиром); б — внешний вид операционной раны; 1 — края серозно-мышечного слоя привратника, 2 — выбухание слизистой оболочки.

Пилоротомия по Фреде—Рамштедту (рис. 3). Производят трансректальную лапаротомию в правом подреберье. Пилорический отдел желудка вместе с утолщенным привратником выводят в рану. В бессосудистой зоне производят продольный разрез серозного и мышечного слоев привратника. Края мышцы тупо разводят до про-лабирования слизистой оболочки. При случайном ранении слизистой оболочки дефект ушивают атравматической иглой.