Общие правила лапаротомии. Виды, сравнительная оценка.

Операция вскрытия полости живота называется лапаротомией (от греч. lapara — пах, чрево и tome — разрез, сечение). При этом подразумевается, что кроме всех слоев стенки живота обязательно вскрывается париетальный листок брюшины. Для операций на органах брюшной полости предложено множество лапаратомных доступов, которые можно классифицировать как продольные, поперечные, косые и комбинированные.
Продольные лапаротомные доступы.Срединная, или медианная, лапаротомия получила наибольшее распространение. Разрез при этом проводят по белой линии живота. Такой доступ даёт возможность свободно подойти почти к любому органу, не пересекая мышцы, крупные сосуды и нервы брюшной стенки. При плановых операциях на органах верхнего этажа производят верхнюю срединную лапаротомию, на органах нижнего этажа — нижнюю (по отношению к пупку). К числу преимуществ срединного доступа можно отнести и то, что однородные ткани (соединительная ткань белой линии) после завершения операции легко срастаются. Относительным недостатком считается возможность образования послеоперационной грыжи, особенно после верхней лапаротомии, где белая линия живота широкая и тонкая. Продольные разрезы, проводимые через влагалище прямой мышцы живота (трансректальные доступы). включают в себя парамедианный разрез, который проводят по проекции внутреннего края прямой мышцы живота, рассекают в том же направлении передний листок ее влагалища, прямую мышцу крючком отводят кнаружи, рассекают задний листок влагалища вместе с париетальной брюшиной. Параректальный разрез проводят параллельно наружному краю прямой мышцы живота, а мышцу оттягивают кнутри. Оба разреза предложены Леннандером: парамедианный для операций в верхнем этаже, а параректальный — в нижнем (чаще всего при аппендэктомии). Их преимуществом считается использованный Леннандером принцип кулис: после возвращения прямой мышцы на место она перекрывает разрезы задней и передней стенки влагалища прямой мышцы, делая послеоперационный рубец очень прочным. Недостатком таких лапаратомных доступов является то, что их расширение по ходу операции ведёт к необходимости пересечения перемычек, через которые к мышце подходят сосуды и нервы, что ослабляет мышцу.
Косые лапаратомные разрезы применяют для доступов к печени и жёлчному пузырю или к селезёнке. Разрез через все слои проводят параллельно рёберной дуге. Для доступа к червеобразному отростку или сигмовидной кишке косые разрезы проводят параллельно паховой связке. Эти доступы относят к переменным, так как направление разреза отдельных слоев брюшной стенки не совпадает. Это позволяет получить прочный послеоперационный рубец. Поперечные лапаратомные разрезы с пересечением или раздвиганием прямых мышц живота применяют преимущественно в гинекологии. Они обеспечивают удобный доступ к органам нижнего этажа брюшинной полости и полости малого таза. Однако их используют реже других ввиду трудности расширения доступа по ходу операции, а также сшивания прямых мышц живота. Комбинированные лапаратомные разрезы (торакоабдоминальные) обеспечивают широкий доступ к органам брюшной полости, в том числе и к тем, которые лежат выше рёберных дуг. Их применяют при гастрэктомии, спленэктомии, резекции печени, удалении надпочечника и других операциях.

72. Лапаротомия, лапароскопия, лапароцентез: показания и техника выполнения.
Что касается лапаротомии изложено выше.
Лапароскопия (греч. lapara живот + skopeō наблюдать, исследовать; синоним: абдоминоскопия, вентроскопия, перитонеоскопия и др.) — эндоскопическое обследование органов брюшной полости и малого таза.

Применяется в тех случаях, когда с помощью современных клинико-лабораторных, рентгенологических и других методов не удается установить причину и характер заболевания органов брюшной полости.

Высокая информативность, относительная техническая простота и малая травматичность лапароскопии обусловили ее широкое распространение в клинической практике, особенно у детей и лиц пожилого и старческого возраста.

Широко применяются не только диагностическая лапароскопия, но и лечебные лапароскопические методики: дренирование брюшной полости, холецисто-, гастро-, еюно- и колоностомия, рассечение спаек, некоторые гинекологические операции и др
Показаниями для диагностической лапароскопии являются:

· заболевания печени и желчных путей;

· опухоли брюшной полости;

· подозрение на острое хирургическое заболевание или повреждения органов брюшной полости, особенно при отсутствии сознания у пострадавшего;

· асцит неясного генеза.

Показания для лечебной лапароскопии могут возникнуть:

· при механической желтухе;

· остром холецистите и панкреатите;

· состояниях, при которых показано наложение свищей на различные отделы желудочно-кишечного тракта: (непроходимость пищевода);

· челюстно-лицевая травма;

· тяжелое поражение головного мозга;

· опухолевая непроходимость привратника;

· ожоги пищевода и желудка.

Противопоказаниями к лапароскопии являются:

· нарушения свертываемости крови;

· декомпенсированная легочная и сердечная недостаточность;

· коматозное состояние;

· нагноительные процессы на передней брюшной стенке;

· обширный спаечный процесс брюшной полости;

· наружные и внутренние грыжи;

· метеоризм;

· выраженное ожирение.