Лечение тромбозов и эмболий магистральных артерий конечности

Самым эффективным методом лечения острого нарушения магистрального кровотока в конечности, обусловленного артериальным тромбозом или эмболией по-прежнему является экстренная операция – извлечение тромба. Несмотря на многочисленные упоминания (особенно в интернете) об использовании в лечении артериальных тромбозов различных антикоагулянтов и средств тромболизиса, все попытки консервативной терапии чаще всего резко увеличивают риск развития гангрены конечности. Использование одного гепарина или фраксипарина не позволяет разрушить крупный тромб в магистральной артерии.

Если у больного возникла картина острого нарушения магистрального кровообращения, а клинические признаки острого тромбоза или эмболии носят отчетливый характер, больному абсолютно показано оперативное вмешательство. Сама по себе операция по удалению тромба из бедренной артерии малотравматична и не очень сложна технически. Если ее не выполнили, то через 2-3 дня больного так или иначе приходится оперировать, но уже выполнять крайне тяжелую для больного операцию – ампутацию конечности на уровне верхней/трети бедра. Поэтому противопоказаний для тромбоэктомии в первые часы заболевания почти нет, не принимают во внимание ни высокое АД, ни недостаточность кровообращения, ни любую другую соматическую патологию, кроме агонирующего состояния пациента.

Самым главным и почти единственным противопоказанием к операции являются «упущенные сроки выполнения тромбоэктомии». Важно помнить, что эту операцию вы можете выполнить не более чем через 6 часов с момента нарушения кровотока. Если времени пройдет больше 6 часов, то вы технически так же сможете удалить тромб, и кровоток восстановится, но последствия будут плачевными. За это время ишемия мышц приведет к состоянию, которое напоминает «краш-синдром», возникающий в тех случаях, когда конечности попадают в завалы при землетрясениях. После восстановления кровотока большое количество миоглобина всасывается в кровь, что приводит к почечной недостаточности и гибели больного.

Рис.19

С учетом сказанного, алгоритм действия врача в г. Тюмени должен выглядеть следующим образом: при возникновении тромбоэмболии магистральной артерии конечности больной должен быть немедленно бригадой скорой помощи доставлен в дежурный хирургический стационар. Дежурный хирург осматривает больного и вызывает на себя сосудистого хирурга из отделения сердечно-сосудистой хирургии ТОКБ № 1, которые в любое время суток дежурят «на дому» и приезжают в больницу вместе с набором сосудистого инструмента. Сосудистый хирург осматривает больного и при подтверждении диагноза немедленно берет его в операционную.

Рис.20

Техника операции тромбоэктомии заключается в следующем. В проекции бедренной артерии делается разрез, и бедренная артерия вскрывается в продольном направлении. В просвет артерии вводят так называемый зонд Фогарти (Рис.19), который выполнен из жесткого пластика. На конце зонда расположена манжета в сомкнутом состоянии, если в нее накачать шприцем воздух манжета раздувается (Рис.20).

Зонд вначале вводится в проксимальные отделы артерии (Рис.21), манжета раздувается, зонд, как удочку с леской извлекают из сосуда вместе с тромбом, затем то же самое повторяется в дистальном направлении.

Чаще всего выполняется тромбоэктомия из бедренной артерии, хотя иногда приходится извлекать тромб из подколенной. Обычно операция по удалению тромба заканчивается ушиванием сосудистой стенки, но могут возникнуть и варианты: шунтирование и протезирование артерий, удаление сосудистой аневризмы и пр.

Рис.21

В тех случаях, когда тромб вовремя не был удален, а консервативное лечение оказалось не эффективным, возникает гангрена конечности. Единственным методом ее лечения является ампутация. При этом она носит экстренный характер и не может быть отложена на продолжительный период времени. В наибольшей степени это относится к влажной гангрене, когда ампутация должна быть выполнена в кратчайшие сроки, иначе попадание токсинов кровь быстро приведет больного к гибели. Как правило, выполняется высокая ампутация конечности (средняя и верхняя треть бедра), даже если гангрена поражает только стопу или голень.

Консервативное лечение проводится, когда сроки удаления тромба были упущены, или выполнение этой операции по каким-либо причинам невозможно. Эффект такого лечения может быть успешным не только с наличием эффективных препаратов, но так же и хорошо развитой коллатеральной сетью. При наличии последнего условия в некоторых случаях удается сохранить конечность и без операции по удалению тромба.

Ранее использовали прямые (гепарин, фраксипарин, клексан) и непрямые (варфарин) антикоагулянты, эффективность их не была высокой. В течение последних нескольких лет гораздо шире стали применяться тромболитики (фибринолизин, стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа) и их современные формы Актилизе (Гер.), Фортелизин (РФ). Ранее эти препараты в широкой практики почти не использовались из-за их высокой стоимости и ещё в большей степени из-за малой доступности. В настоящее время положение изменилось, и запас препаратов этой группы имеется в большинстве современных реанимационных отделений. Своевременное введение тромболитиков в ряде случаев позволяет купировать явления тромбоза без операции.

Лучше не кури

Л

Литература:

1. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией профильной комиссии по сердечно-сосудистой хирургии Экспертного совета МЗСР РФ. Председатель: академик РАМН Бокерия Л. А. [Москва]. 2010, 384 с. Доступно в интернете.

2 Хирургические болезни. Учебник. Под редакцией академика РАМН М. И. Кузина. 2000 г.

3. Хирургические болезни. Учебник. Под редакцией академика РАМН В. С. Савельев. Том 2. + СД., М.,«ГЭОТАР-Медиа» 2009 г., 398 с.

4. Хирургические болезни. Под редакцией академика РАМН А. Ф. Черноусова. 2010 г.