Терапия острой декомпенсации хсн в форме синдрома малого сердечного выброса

· При подозрении на развитие синдрома малого сердечного выброса необходимо выполнить ЭКГ и ЭхоКГ.

У ровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С) [Доказательной базы нет, указано в соответствии с ЕвроРус 2016].

· Помимо стандартного послеоперационного мониторинга в этих случаях рекомендуется катетеризация артерии с инвазивным измерением АД (при наличии технических возможностей и соответствующей подготовки персонала).

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С) [Доказательной базы нет, указано в соответствии с ЕвроРус 2016].

 Показаниями для терапии синдрома малого сердечного выброса являются:

1. Снижение АДср. менее 65 мм рт. ст., не связанное с гиповолемией и вазоплегией артериального русла.

2. Снижение производительности сердца, сопровождающееся нарушениями тканевой перфузии, что подтверждается падением SvO₂ менее 65% (при условии отсутствия анемии и артериальной гипоксемии) и ростом содержания лактата выше 2 ммоль/л.

В случае возможности измерения показателей центральной гемодинамики (катетер Свана-Ганца, система PiCCO, ЭхоКГ) о развитии синдрома малого сердечного выброса может свидетельствовать снижение СИ менее 2,2 л/мин/м². Однако у пациентов с ХСН исходные значения СИ часто меньше указанной величины, о чем можно судить по данным ранее выполненных ЭхоКГ. В этих случаях терапию синдрома малого сердечного выброса следует начинать при прогрессивном снижении СИ на фоне признаков нарушения тканевой перфузии (снижение SvO₂, повышение уровня лактата).

· Первым этапом терапии синдрома малого сердечного выброса должно быть обеспечение адекватной преднагрузки левого желудочка. У пациентов с ХСН о необходимости дополнительной инфузии рекомендуется применять пробную инфузию 200,0 кристаллоидного раствора [10], тест с пассивным подъемом ног на 40⁰, изменение показателей гемодинамики в ответ на рост внутригрудного давления при искусственном вдохе.

Уровень убедительности рекомендаций IIа (уровень достоверности доказательств В) [ЕвроРус 2016].

· В случае уверенности в достижении адекватной преднагрузки и сохранении при этом сниженной производительности сердца, артериальной гипотонии и признаков нарушения периферической перфузии, назначают инотропную терапию.

Уровень убедительности рекомендаций II b (уровень достоверности доказательств C) [Schumann J., 2018].

 Для инотропной терапии можно использовать дофамин в дозе 2,5 – 8 мкг/кг/мин, добутамин в дозе 2,5 – 20 мкг/кг/мин, адреналин в дозе 0,03 – 0,4 мкг/кг/мин, левосимендан в нагрузочной дозе 6 - 12 мкг/кг с последующей инфузией 0,1 – 0,2 мкг/кг/мин. Побочным эффектом терапии левосименданом может быть развитие артериальной гипотонии. В этом случае необходимо снизить скорость введения препарата, возможен дополнительный короткий курс вазопрессора (норэинефрин 0,03 – 0,1 мкг/кг/мин).

В настоящее время нет убедительных данных в пользу большей эффективности того или иного инотропного препарата из указанных выше или их сочетания [Schumann J., 2018]. Выбор тактики инотропной терапии должен основываться на данных анализа гемодинамического профиля пациента и учете его индивидуальных особенностей.

 В случаях рефрактерной артериальной гипотонии необходимо назначение вазопрессора – норэпинефрина (норадреналина) в дозе 0,03 – 0,5 мкг/кг/мин. Следует избегать использования дофамина в качестве вазопрессора, поскольку это требует применения высоких доз (10 – 20 мкг/кг/мин), ассоциированных с тяжелыми побочными эффектами и повышением летальности [ЕвроРус 2016].

· При неэффективности медикаментозной терапии, в соответствии с современными международными рекомендациями, возможно применение устройств вспомогательного кровообращения. Предпочтение следует отдать короткому курсу механической поддержки кровообращения с помощью обхода левого желудочка или системы ЭКМО.

Уровень убедительности рекомендаций II b (уровень достоверности доказательств C) [Доказательной базы нет, указано в соответствии с ЕвроРус 2016].

· В этих клинических ситуациях не рекомендовано использование внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК).

  Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств В) [Thiele H, 2012].