Карта наблюдения за пациентом

ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ

 

Дата	Проблема пациента	Цель / ожидаемый результат	Реализация плана	Периодичность, кратность оценки	Дата достижения цели	Итоговая оценка

Ф.И.О. обучающегося (ейся)……………………………………………………….

Специальность …………………………………………. Группа…………………

Карта наблюдения за пациентом

 медицинской сестры

По уходу

ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА.

Наименование леч. учреждения

Сестринская карта стационарного больного (учебная)

Дата и время поступления

Дата и время выписки

Отделение                                                              палата          

Переведен в отделение

Проведено койко-день

Виды транспортировки: на каталке

                                          надсресле

                                          может идти (подчеркнуть)

Группа крови                                                        резус принадлежности

Побочное действие лекарств (название препарата, хар-тер побочное действие):

1. Ф.И.О.

2. Пол:

3. Возраст (полных лет, для детей: до года-месяца, до месяца-дней):

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

^{Вписать адрес, указав (для приезжих) область, район, населенный пункт, адрес родственников, телефон}

5. Место работы, профессия или должность, для учащихся название учреждения, для детей название детского учреждения, школы, для инвалида ПОД и группа инвалидности: да, нет (подчеркнуть)

 

6. Кем направлен больной

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через часов после начала заболевания, полученной травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз:

Субъективное обследование:

1. Жалобы пациента в данный момент

2. С какого времени считает себя больным

3. С чем связывает свое заболевание

4. Последнее ухудшение

5. Факторы риска: (нужное подчеркнуть)

Аллергоанамнез:

Наследственность

Курение: да, нет

Алкоголь: да (умеренно, избыточно), нет

Наркотики

Гиподенамия

Ожирение

Частые стрессовые ситуации в семье или на работе

Проф. вредности (перечислить):

перенесенные заболевания и операции:

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Примечание при отсутствии у пациента той или иной проблемы отметить «ДА» или «НЕТ»

1. Дыхание

Имеются ли проблемы с органами дыхания                                                                ДА  НЕТ

Замечания

Число дыханий………..в минуту. Частота пульса………в минуту.

Пульс        ритмичный,           неритмичный. А/д………мм. рт. ст.

Является ли курильщиком                                                                                            ДА  НЕТ

Замечания

Кашель                                                                                                                           ДА  НЕТ

Замечания

Требуется ли кислород                                                                                                  ДА  НЕТ

Замечания

Требуется ли специальное положение в постели                                                        ДА  НЕТ

Замечания

Питание и питье

Хороший ли аппетит                                                                                          ДА  НЕТ

Замечания

Может ли есть самостоятельно                                                                                    ДА  НЕТ

Замечания

Требуется ли специальный совет по поводу диеты                                                     ДА  НЕТ

Замечания

Является ли диабетиком                                                                                                ДА  НЕТ

Если ДА, то как регулируется

Заболевание:         диета,        инсулин,    сахароснижающие таблетки

Замечания

Пьет жидкости достаточно                                                                                           ДА  НЕТ

Замечания

Может пить жидкости самостоятельно                                                                        ДА  НЕТ

Замечания

Водный баланс положительный                                                                                    ДА     НЕТ

Замечания

Употребление алкоголя                                                                                                 ДА  НЕТ

Замечания

Имеются ли зубы                                                                                                           ДА  НЕТ

Верх,         низ, полностью

Замечания

Имеются ли съемные протезы                                                                                      ДА  НЕТ

Верх,         низ, полностью

Замечания

Физиологические отравления

Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время):

Замечания

Функционирование кишечника (регулярность)                                                           ДА  НЕТ

Используются легкие слабительные средства

Замечания

Недержание мочи                                                                                                          ДА  НЕТ

Замечания

Недержание кала                                                                                                            ДА  НЕТ

Замечания

(дать комментарии по любому случаю отсутствия от обычных условий)

Двигательная активность

Зависимость         полностью,           частично,              независим

Замечания:

Применяются приспособления при ходьбе                                                      ДА  НЕТ

Замечания:

Существует ли сложность при ходьбе                                                                         ДА  НЕТ

Замечания:

Как далеко может ходить по отделению (квартире, улице)

Замечания:

Передвижение

   С помощью 2-х человек,     с помощью 1-го человека, без посторонней помощи

Замечания:

Ходьба пешком

    С помощью 2-х человек,    с помощью 1-го человека, без посторонней помощи

Замечания:

5. Сон, отдых

Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь)

Спит в кровати, в кресле.

Замечания:

Число подушек……..

Замечания:

Нуждается в дневном отдыхе в кровати                                                                       ДА  НЕТ

Как часто:

Как долго:

Замечания:

Трудности со сном (плохо засыпает, часто просыпается,                                          ДА  НЕТ

продолжительность сна короткая)

Замечания:

Лист наблюдения

Ф.И.О. больного

Дата

Дни в стационаре

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Сознание: ясное спутанное отсутствует

Сон: нормальный нарушенный

Настроение

Температура

Кожные покровы без изменений дефекты бледн./гиперем. цианоз/желтушность

Отеки

Дыхание/ЧДД

Кашель

Мокрота

Одышка

Пульс

АД

Для диабетиков уровень сахара в крови

Боль

Вес

Суточный диурез

Аппетит

Личная гигиена: самостоятельная требуется помощь

Двигательная активность: самостоятельная требуется помощь 1. каталка 2. костыли 3. трость

Смена белья: самостоятельная требуется помощь

Физиологические отравления стул мочеиспускание

Купание: душ ванна частично в постели

Полная независимость

Осмотр на педикулез

Посетители

 

Условные обозначения

Ø «+» наличие или «-«отсутствие симптома/действие;

Ø настроение и аппетит – N;

Ø температура обозначается цифрами (36,5-40,1);

Ø цвета кожных покровов – Г, Ц, Ж, Б.

 

 

 

Оценочный лист

Оценка за:

1. Характеристику -

2. Дневник -

3. Ответ на зачёте –

 

Рекомендации по ведению дневника производственной практики

1. Дневник ведется по каждому разделу практики.

2. Вначале дневника заполняется график прохождения производственной практики по датам и количеству дней, в соответствии с программой практики, делается отметка о проведенном инструктаже по охране труда.

3. Ежедневно в графе “Содержание работы” регистрируется проведенная обучающимся самостоятельная работа в соответствии с программой практики.

4. Описанные ранее в дневнике манипуляции и т.п. повторно не описываются, указывает лишь число проведенных работ и наблюдений в течение дня практики.

5. В записях в дневнике следует четко выделить:

       а) что видел и наблюдал обучающийся;

       б) что им было проделано самостоятельно.

6. Ежедневно обучающийся подводит цифровые итоги проведенных работ.

7. При выставлении оценок по пятибалльной системе учитывается количество и качество проделанных работ, правильность и полнота описания впервые проводимых в период данной практики манипуляций, наблюдений и т.п., знание материала, изложенного в дневнике, четкость, аккуратность и своевременность проведенных записей. Оценка выставляется ежедневно непосредственным руководителем практики.

8. В графе “Оценка и подпись руководителя практики “ учитывается выполнение указаний по ведению дневника, дается оценка качества проведенных обучающимся самостоятельной работы.

9. По окончании практики по данному разделу обучающийся составляет отчет о проведенной практике. Отчет по итогам практики составляется из двух разделов: а) цифрового, б) текстового.

       В цифровой отчет включается количество проведенных за весь период практики самостоятельных практических работ (манипуляций), предусмотренных программой практики. Цифры, включенные в отчет должны соответствовать сумме цифр, указанных в дневнике.

        В текстовом отчете студенты отмечают положительные и отрицательные стороны практики, какие знания и навыки получены им во время практики, предложения по улучшению теоретической и практической подготовки в колледже, по организации и методике проведения практики на практической базе, в чем помог лечебному процессу и учреждению.

 

 

АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Петербургский государственный университет путей сообщения Императора Александра 1» (ФГБОУ ВО ПГУПС)

Санкт- Петербургский медицинский колледж

на обучающегося (щейся) ____________________________________________________________________________

                                                                                (ФИО)

группы __________________ Специальности 34.02.01 «Сестринское дело»

 

проходившего (шей) производственную практику с ____________ по __________201___ г.

 

На базе организации, осуществляющей медицинскую деятельность: _____________________________________________________________________________

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА

Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего образования

«Петербургский государственный университет путей сообщения

Императора Александра I»

(ФГБОУ ВО ПГУПС)

Санкт-Петербургский медицинский колледж

Характеристика

На студента(ку)________________________________________________________

Курс______ Группа_________ Отделение__________________________________

ПМ___________________________________________________________________

Сроки практики____________________________________________

База практики______________________________________________

 

За время прохождения практики характеризовался (сь) следующим образом:

1. Внешний вид (наличие формы, опрятность)

2. Дисциплина

3. Общение с персоналом (субординация)

4. Общение с пациентами:

-  доброжелательное, быстро устанавливает контакт

- недостаточное владение навыками общения

- не владеет навыками общения

5. Владение практическими умениями и навыками:

      - отличное

      - хорошее

      - удовлетворительное

         - неудовлетворительное

6. Владение вопросами санитарно-противоэпидемического режима:

      - отличное

      - хорошее

      - удовлетворительное

      - неудовлетворительное

7. Инициатива

8. Исполнительность

Замечания по практике, общее впечатление, предложения по улучшению качества

практики: ____________________________________________________________________

 

Практику прошел с оценкой ______________________________________________

                                                           (отлично, хорошо, удовлетворительно, плохо)

Заключение о готовности к самостоятельной работе (после окончания практики) ______________________________________________________________________

 

А. Цифровой отчет

№ пп	Перечень выполненных манипуляций	Количество	Оценка
1
2
3
4
5
6
7
8
9
и т.д.

Б. Текстовой отчет

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Руководитель практики от организации, осуществляющей медицинскую деятельность: _____________________________________________________________________________

М.П. организации,

осуществляющей медицинскую деятельность

Руководитель практики от образовательной организации: ____________________

 

 

ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ

 

Дата	Проблема пациента	Цель / ожидаемый результат	Реализация плана	Периодичность, кратность оценки	Дата достижения цели	Итоговая оценка

Ф.И.О. обучающегося (ейся)……………………………………………………….

Специальность …………………………………………. Группа…………………

Карта наблюдения за пациентом

 медицинской сестры

По уходу