Преждевременная отслойка плаценты

Преждевременная отслойка плаценты определяется тогда, когда плацента раньше срока отделяется от стенки матки. Ее наиболее частыми признаками и симптомами являются влагалищное кровотечение (78 %), боль в животе (66 %), раздражимость матки (17 %), спастические сокращения матки (17 %) и гибель плода (15 %). Поданным Crosby и Costilloe, частота преждевременной отслойки плаценты у пострадавших беременных с тяжелой травмой составляет 5,7 %. В основе механизма отслойки плаценты лежит недостаток эластичной ткани в плаценте. В результате удара происходит деформация матки, при этом неэластичная плацента отделяется от места ее прикрепления. Помимо кровотечения, возникающего в месте отслоения плаценты, происходит высвобождение тромбопластических материалов в материнскую циркуляцию, что предрасполагает к развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При наличии влагалищного кровотечения, болезненности матки или спастических сокращений вследствие травмы производится определение уровня фибриногена, протромбинового времени, частичного тромбопластического времени и количества тромбоцитов. Кроме того, образцы периферической крови исследуются на наличие шистоцитов.

Как свидетельствуют последние данные, кровотечение у матери и плода может возникать даже при очень небольшой травме матки. Мы в настоящее время признаем целесообразность определения наличия и объема такого кровотечения у пострадавших беременных с травмой (тест Kleihauer— Betke).

Внутрибрюшные повреждения

Увеличившаяся беременная матка и содержащаяся в ней амниотическая жидкость оказывают защитное влияние на органы брюшной полости во время тупой травмы живота. Хотя вызванное травмой жизнеугрожающее кровотечение во время беременности чаще всего имеет место в забрюшинном пространстве, у пострадавших беременных с абдоминальной травмой всегда следует учитывать возможность внутрибрюшинного кровотечения. Тремя наиболее частыми внутрибрюшными повреждениями остаются разрывы селезенки, печени и почек. Как было показано, безопасным и точным методом диагностики интраперитонеального кровотечения является открытый перитонеальный лаваж. В одном из исследований показания к проведению лаважа включают следующее: 1) наличие абдоминальных признаков и(или) симптомов; 2) изменение сенсорики; 3) необъяснимый шок; 4) обширное торакальное повреждение; 5) многочисленные серьезные повреждения опорно-двигательного аппарата. При сомнительных результатах диагностическое промывание брюшной полости следует повторить.

 

Оценка и лечение

 

Поскольку выживание плода всецело зависит от сохранения жизнеспособности материнского организма, стабилизация состояния матери имеет первостепенное значение. Так, наличие шока у матери в результате травмы при беременности приводит к гибели плода почти в 80 % случаев. На начальном этапе все усилия должны быть направлены на оценку состояния матери. Первоначальное обследование серьезно пострадавших и травмированных беременных не отличается от такового у небеременных женщин с травмой, за исключением следующего: 1) при позиционировании пострадавшей со сроком беременности более 20 недель предпочтительно положение на левом боку, так как матка лежит непосредственно на нижней полой вене, в результате чего уменьшается венозный возврат к сердцу; 2) физиологическая гиперволемия при беременности нередко допускает потерю 30—35 %крови без возникновения обычных признаков гиповолемии, что не исключает необходимости в энергичной заместительной терапии. Следует периодически контролировать показатели жизненно важных функций у матери и сердечные тоны у плода.

В начальном лечении приоритет отдается контролю проходимости дыхательных путей, вентиляции легких и поддержанию адекватного циркулирующего объема крови. При наличии острого геморрагического шока клиницист должен действовать быстро и в определенной логической последовательности.

Кислородотерапия

Проведение адекватной оксигенации предусматривает поддержание проходимости дыхательных путей, подачу достаточного дыхательного объема и введение 6—8 литров кислорода в минуту через носовую канюлю, маску или интубацию трахеи и вентиляцию с положительным давлением.