Рекомендуемое содержимое укладки для обеспечения ПВДП

 

№ п/п	Устройство
1.	Лицевые маски всех размеров и разных типов для взрослых
2.	Специальные лицевые маски с клапаном для ФБС в наборе с полыми орофарингаельными воздуховодами для выполнения фиброоптической интубации трахеи (ФОИ)
3.	Оро- и назофарингеальные воздуховоды всех размеров для взрослых
4.	Эндотрахеальные трубки (ЭТТ) разного размера и дизайна, включая трубки с клювовидным дистальным кончиком
5.	Проводники для ЭТТ
6.	Интубационные бужи с изогнутым дистальным концом, проводники с подсветкой, полые интубационные проводники с каналом для вентиляции с мягким изгибаемым дистальным кончиком
7.	Надгортанные воздуховодные устройства (НВУ) с каналом для дренирования желудка различного размера, обеспечивающие вентиляцию*, возможность дренирования желудка - ларингеальные маски*, ларингеальные трубки (ЛТ), комбинированные трахео-пищеводные трубки*, безманжеточные устройства); НВУ, обеспечивающие возможность выполнения интубации трахеи - ИЛМ*, др. ЛМ, ларингеальная трубка; НВУ с возможностью вентиляции, дренирования желудка и интубации трахеи через них с помощью ФБС или вслепую – ларингеальные маски, ларингеальные трубки
8.	Ларингоскоп, клинки ларингоскопа различной формы и размера, включая клинки с изменяемой геометрией дистального конца
9.	Непрямые ригидные оптические устройства (оптические стилеты, видеоларингоскопы с традиционными и специальными клинками для трудной интубации)
10.	Интубационный фибробронхоскоп или гибкий интубационный видеоэндоскоп
11.	Набор для выполнения пункционной или хирургической крикотиреотомии с трубкой диаметром не менее 6 мм с раздуваемой манжетой
12.	Капнограф или портативный детектор выдыхаемого СО2

*- согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919 н г. (Регистрационный № 26512) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»:

- набор для интубации в операционной, манипуляционной, преднаркозной, палате пробуждения, противошоковой и палате интенсивной терапии включает ларингеальную маску, ларингеальную маску для интубации трахеи и комбинированную трубку (приложение к приказу 3,6,9,12);

- набор для трудной интубации в операционной, манипуляционной, преднаркозной, палате пробуждения, противошоковой и палате интенсивной терапии включает ларингеальную маску, ларингеальную маску для интубации трахеи и комбинированную трубку (приложение к приказу 6,9,12).

Формулирование предварительного плана действий при прогнозируемых

«трудных дыхательных путях»

Данные литературы позволяют предположить, что применение заранее сформулированных стратегий действий может облегчить решение проблемы трудной ИТ. В настоящее время анестезиолог имеет возможность применить ряд неинвазивных методов обеспечения проходимости ВДП, которые включают:

· интубация в сознании под местной анестезией с или без минимальной седации – обсервационные исследования указывают на высокую частоту успеха ИТ с помощью ФБС или гибкого интубационного видеоэндоскопа, достигающую 88-100%  [37-39]; есть сообщения о серии случаев, демонстрирующие высокую эффективность применения других устройств для интубации в сознании – интубация через ИЛМ вслепую, под видеоконтролем или с помощью ФБС [40-45]; интубация в сознании с помощью оптического стилета, видеоларингоскопа [46-48];

· применение дополнительных маневров для улучшения визуализации гортани во время прямой ларингоскопии – внешние манипуляции на гортани (BURP-маневр) [49], придание пациенту улучшенного Джексоновского положения [50];

· после двух неудачных попыток прямой ларингоскопии – прекращение дальнейших попыток с целью профилактики травматических повреждений ВДП и развития ситуации «нельзя интубировать-нельзя вентилировать» [51];

· видеоассистированная ларингоскопия – мета-анализ рандомизированных клинических исследований у пациентов с прогнозируемыми или симулированными ТДП продемонстрировал улучшение ларингоскопической картины при применении видеоларингоскопов, повышение частоты успешной  ИТ и высокую частоту первой успешной попытки ИТ [52]; не выявлено разницы в длительности ИТ, частоте травматических повреждений ВДП; есть данные исследований, указывающие на значительное улучшение ларингоскопической картины при применении специальных клинков с высокой  кривизной для трудной интубации [53]; у пациентов с прогнозируемыми ТДП применение видеоларингоскопов опытными пользователями приводит к улучшению ларингоскопической картины, значимому  росту частоты успешной первой попытки интубации и снижению частоты травмы ВДП [54-61];

· применение интубационных проводников и трубкообменников – данные обсервационных исследований демонстрируют 78-100% частоту успешной ИТ при применении стилетов у пациентов с ТДП [62-63];

· применение ИЛМ – рандомизированные исследования эффективности ИЛМ в сравнении с ПЛ отсутствуют; обсервационные исследования указывают на 71-100% частоту успешной  ИТ через ИЛМ у пациентов с ТДП [64-65]; применение интубационного ФБС (или гибкого интубационного видеоэндоскопа) для ИТ через ИЛМ показало более высокую частоту успеха в сравнении с интубацией через ИЛМ вслепую [66]; применение ларингеальной трубки для интубации трахеи [95-97];

· применение клинков ларингоскопов различного дизайна – обсервационные исследования демонстрируют возможность улучшения ларингоскопической картины при применении клинков альтернативного дизайна;

· интубация с помощью оптического стилета, интубационного ФБС или гибкого интубационного видеоэндоскопа в условиях общей анестезии  –  по данным обсервационных исследований частота успеха фиброоптической интубации (ФОИ) составляет 87-100%; есть результаты РКИ, демонстрирующие сравнимую эффективность применения оптических стилетов и ПЛ при симулированных и прогнозируемых ТДП [67];

· интубация с помощью стилетов с подсветкой – по данным обсервационных исследований частота успешного применения стилетов с подсветкой при ТДП составляет 96-100% [68-71].

Результаты опроса анестезиологов в РФ, проведенного рабочей группой комитета по ТДП ФАР в 2009-2011 и 2014-2017 г.г., позволяют заключить, что отсутствие четкого основного и резервного плана действий в случае трудной  ИТ является характерным для значительного числа специалистов (64%). В связи, с этим эксперты четко убеждены в необходимости формулирования пошагового алгоритма для повышения эффективности действий специалиста в критической ситуации.

Представленные алгоритмы позволяют быстро принять правильное решение (см. приложение 2).

Формулируемая анестезиологом тактика действий при прогнозируемой трудной интубации должна включать:

1. Оценку вероятности развития и разработку плана действий при возникновении основных проблем, которые могут встречаться одни или в комбинации:

· трудная вентиляция;

· трудная установка НВУ;

· трудная ларингоскопия;

· трудная интубация;

· трудности взаимодействия с пациентом;

· трудная крикотиреотомия или трахеостомия.

2. Рассмотрение относительных клинических достоинств и выполнимости четырех основных сценариев в каждом конкретном случае:

· интубация в сознании или проведение интубации после индукции общей анестезии;

· использование неинвазивных способов для начального обеспечения проходимости ВДП или применение инвазивных методов (то есть, хирургической или чрескожной дилатационной трахеостомии или крикотиреотомии);

· использование видеоларингоскопов во время первой попытки ларингоскопии или начальное выполнение ПЛ;

· сохранение спонтанной вентиляции в течение попыток интубации или применение миорелаксантов.

3. Определение начальной или предпочтительной тактики в случае:

· интубации в сознании;

· возникновения трудной ларингоскопии и интубации у пациента, которого можно адекватно вентилировать через лицевую маску после индукции анестезии;

· опасной для жизни ситуации, в которой пациента невозможно вентилировать, и невозможна интубация («нельзя интубировать/нельзя вентилировать).

4. Определение резервных действий, которые могут быть применены, если первичная тактика терпит неудачу или не выполнима. Например, пациенты, не способные к сотрудничеству, могут ограничить возможности по манипуляциям на ВДП, особенно это касается ИТ в сознании. У таких пациентов для обеспечения проходимости ВДП могут потребоваться подходы, которые изначально являются резервными (например, интубация после индукции анестезии).

Выполнение операции под местной инфильтрационной анестезией или в условиях блокады нервов может быть альтернативным подходом, но он не может считаться категоричным и не дает основания отказываться от формулирования стратегии действий в случае трудной ИТ.

5. Использовать Е_ТСО₂ для подтверждения правильного положения эндотрахеальной трубки.