По оказанию скорой медицинской помощи

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

 

 

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в

г. Казани

 

2014 г.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ)

ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

АВТОР: Печиборщ А.З. – доцент кафедры педиатрии ПСПбГМУ имени академика И.П.Павлова.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Пневмония – острое инфекционно- воспалительное заболевание легочной паренхимы, которое вызывается преимущественно бактериальными и, реже, вирусными, грибковыми и паразитарными возбудителями или их ассоциациями. Клинически пневмония проявляется гипертермией, кашлем, синдромами инфекционного токсикоза, локальными физикальными изменениями в легких и дыхательной недостаточностью различной степени тяжести. Диагноз пневмонии подтверждается выявлением при рентгенографии легких морфологических изменений легочной паренхимы в виде инфильтрации интерстиция и внутриальвеолярной воспалительной экссудации очагового, сегментарного или долевого характера. Воспалительные изменения в паренхиме легких, возникающие при наличии специфических возбудителей (туберкулез и др.) или на фоне других заболеваний (диффузные заболевания соединительной ткани и др.), рассматриваются как вторичные пневмонии и относятся к другим нозологическим формам.  

Код по МКБ-10	Нозологическая форма
J12	Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J13	Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14	Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]
J15	Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J15.0	Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
J16	Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках
J18	Пневмония без уточнения возбудителя

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ

Формулировка диагноза пневмонии включает:

- условия инфицирования и предполагаемую или уточненную этиологию (внебольничная, госпитальная, внутриутробная, постнатальная, вентилятор-ассоциированная, на фоне иммунодефицитного состояния);

- данные о рентгено-морфологической форме (очаговая, очагово-сливная, сегментарная, долевая, интерстициальная) и локализации пневмонического процесса (доля, сегмент);  

- степень тяжести;

- наличие легочно-внелегочных осложнений;

- характер течения (продолжительность болезни).

ХVIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания (г. Екатеринбург, 2008 г.) принял классификацию пневмонии у взрослых и детей, согласно которой различают пневмонии:

1 По месту инфицирования (возникновения):

- внебольничные (синонимы: домашние, амбулаторные);

- госпитальные (синонимы: нозокомиальные, внутрибольничные).

Госпитальные пневмонии возникают через 48 час пребывания ребенка в стационаре или в течение 48 часов после выписки.

2 По морфологическим формам (по характеру рентгенологической картины): очаговые; очагово - сливные; моно- или полисегментарные; долевые (крупозные); интерстициальные. Интерстициальные пневмонии являются редкой формой пневмонии, которые диагностируются при сочетанном поражении преимущественно интерстиция и, в меньшей степени, ле­гочной паренхимы, воспаление которых обусловлено определенными (атипичными) возбудите­лями: пневмоцистами, хламидиями или риккетсиями.

3 По степени тяжести: нетяжелые; тяжелые (при выраженности клиники, токсикоза, дыхательной или легочно - сердечной недостаточности и наличии осложнений).

4 По течению:

- острые (длительностью до 6 недель); 

- затяжные (длительностью от 6 недель до 6-8 месяцев от начала заболевания).

Осложнения пневмонии:

- легочные: плеврит, легочная деструкция (абсцесс, булла, пневмоторакс, пиопневмоторакс);

- внелегочные: инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром взрослого типа.

6 Вентилятор-ассоциированные (нозокомиальные) пневмонии: возникают у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ):           

а) ранние – первые 5 суток на ИВЛ;

б) поздние – после 5 суток на ИВЛ.

Диагностика (D, 4)

  Клиническая диагностика пневмонии основывается на обнаружении внелегочных и легочных (респираторных) симптомов и синдромов:

1. Внелегочные симптомы и синдромы:

а) лихорадка выше 38 ⁰С в течение 3-х и более суток, особенно с ознобом и потливостью;

б) кашель сухой, малопродуктивный или с мокротой (слизистой, гнойной, «ржавой»);

в) синдром интоксикации (бледность, головная боль, анорексия, отказ от питья, беспокойство или вялость, сонливость); 

г) тахикардия неадекватная температуре тела.

2. Легочные (респираторные) симптомы и синдромы:

а) синдром дыхательных расстройств (при отсутствии бронхиальной обструкции):

- тахипноэ, одышка в покое или при нагрузке с числом дыханий более 60 в

минуту у детей до трех месяцев жизни; более 50 в минуту у детей до 1 года

и более 40 у детей до 5 летнего возраста;

- цианоз кожи (периоральный или распространенный), который усиливается

при нагрузке;

- стонущее/кряхтящее дыхание (плевральные боли при дыхании);

- втяжение межреберий и других уступчивых мест грудной клетки;

- участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (крылья носа и др.).

б) физикальные (перкуторно-аускультативные) локальные симптомы:

- жесткое ослабленное или бронхиальное дыхание;

- мелкопузырчатые влажные и крепитирующие хрипы;

- усиление бронхофонии и голосового дрожания у детей старше 5 летнего возраста;           

- выслушивание тонов сердца в правой аксиллярной области и на спине;

- укорочение перкуторного звука.

Локальные физикальные (перкуторно-аускультативные) симптомы являются типичными проявлениями бактериальной пневмонии, однако они определяются только у 60% больных пневмонией, а мелкопузырчатые влажные и крепитирующие хрипы в первые двое суток болезни практически отсутствуют.

Диагноз пневмонии является определенным (А,1++) при рентгенологически выявленной очаговой/сегментарной или долевой воспалительной инфильрации легочной паренхимы в сочетании с лихорадкой, кашлем, минимум двумя локальными физикальными (перкуторно-аускультативными) симптомами и лабораторными показателями воспаления (лейкоцитоз более 10,0 х 10⁹/л и/или палочкоядерный сдвиг более 10%).  

Без рентгенографического исследования грудной клетки клинический диагноз пневмонии вероятный (В, 2++) при наличии минимум одного легочного и трех внелегочных симптомов пневмонии.

При отсутствии рентгенографических симптомов воспалительной инфильтрации легочной паренхимы и наличии клинико-лабораторных критериев пневмонии – диагноз пневмонии маловероятный.

Лечение

 

а) аэротерапия – оксигенотерапия увлажненного 25-35% кислорода с использованием кислородной маски или назофарингеального катетера или ИВЛ в т.ч. под повышенным давлением при сатурации кислорода (SpO₂) равной или менее 92%. Цель кислородотерапии – поддержание оксигенации артериальной крови и повышение уровня сатурации кислорода (SpO₂) выше 95%, при котором стабилизируется состояние больного.

Классификация степени ДН по уровню парциального давления и сатурации кислорода артериальной крови:  

Степень ДН	Парциальное давление кислорода в артер. крови (рО2)	Сатурация кислорода (SpO2)
Норма	>80	>95
1 степень	60-79	90-94
2 степень	40-59	89-75
3 степень	<40	<75

 

б) поддержание свободной проходимости верхних дыхательных путей

– санация верхних дыхательных путей;

в) улучшение дренажной функции бронхов (при выраженном мукостазе) - использование небулайзерных ингаляций 0,45-0,9% растворов хлорида на-

трия, изменяющего вязкость мокроты и амброксола, нормализующего внутриклеточное образование бронхиального секрета.

 

Показания к доставке в стационар:

- возраст до 6 месяцев;

- тяжелое состояние (втяжение яремной ямки и/или нижней части грудной

клетки; кряхтящее, стонущее дыхание; отказ от питья или еды; вялость или

возбуждение; резкая бледность; цианоз);

- число дыханий в 1 мин более 25 - 50% от возрастной нормы;

- ДН 2-3 ст и нестабильность гемодинамики (тенденция к гипотонии);           

- наличие осложнений (легочных, внелегочных);

- сопутствующие дефицитные состояния (рахит, гипотрофия, анемия) у ребенка раннего возраста;

- хронические заболевания и аномалии развития легких, сердечно-

сосудистой системы, почек, сахарный диабет и др.;    

- неэффективность амбулаторной терапии в течение 3-х дней;

- наличие тяжелой энцефалопатии любого генеза;

- нарушенный иммунный статус (лечение глюкокортикоидами, цитостатиками).

Диагностика (D, 4)

1. Лабораторно-диагностические симптомы пневмонии:

а) Лейкоцитоз больше 10х109/мкл и/или сдвиг формулы влево до палочкоядерного нейтрофиллеза более 10 % или токсической зернистости нейтрофилов;

б) СОЭ более 20 мм/ч.

 

2. Лабораторные показатели воспаления при типичных и атипичных возбудителях пневмонии:

 

Лабораторный показатель	Типичный возбудитель пневмонии	Атипичный возбудитель пневмонии
Лейкоцитоз	У 60% больных выше 15000 х 10^9	У 96% ниже 15000 х 10^9
СРБ	У 100% больных выше 30 мг/л	У 23% больных выше 30 мг/л
Прокальцитонин –ПКТ	У 96% больных выше 2 нг/мл	У 0,5% больных выше 2 нг/мл

 

Выраженность или отсутствие симптомов пневмонии обусловлено:

- анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания и иммунной системы;

- видом и свойством возбудителя;

- наличием сопутствующих инфекционных и соматических заболеваний.

Эти же факторы способствуют атипичному течению пневмонии, что проявляется:

- отсутствием лихорадки;

- отсутствием или малой выраженностью локальных физикальных симптомов;

- преобладанием внелегочных симптомов над легочными;

- отсутствием характерных изменений со стороны периферической крови;

- отсутствием типичных рентгенологических изменений;

- локализацией пневмонической инфильтрации, сроками и качеством исследования.      

Диагностический алгоритм, приводимый ниже, имеет чувствительность и специфичность выше 95% (А,1++). Наличие бронхиальной обструкции с высокой вероятностью исключает типичную внебольничную пневмонию и встречается изредка при атипичных (микоплазменно-хламидийных) формах пневмонии и у детей с респираторным аллергозом.

 

1-й осмотр: -гипертермия >38^0 более 3-х сут и/или индром дыхательных расстройств и/или интоксикация

нет ---

Локальные аускультативно-перкуторные симптомы (укорочение перкуторного звука и/или ослабленное и/или бронхиальное дыхание и/или локальные мелкопузырчатые/крепитирующие хрипы

нет ---

Исключен диагноз пневмонии     (А,1++);

                   I                                         I                                                             

                   I да                                    I да                                                        

                   I                                         I                                                         

Рентгенография легких + анализ крови общий

                       

Для большинства типичных пневмоний в начале заболевания характерна стойкая гипертермия и токсикоз, который проявляется анорексией, а физикальные (аускультативно-перкуторные) симптомы пневмонии выражены редко и незначительно.

Для атипичной микоплазменной пневмонии характерна стойкая лихорадка и обилием асимметричных разнокалиберных, в т.ч. мелкопузырчатых хрипов.

Начало атипичной хламидийной пневмонии возможно при нормальной температуре тела больного.

Лечение (D, 4)

1. Антибиотикотерапия постнатальной (приобретенной) домашней пневмонии новорожденных:

этиология: вирусы (гриппа, парагриппа, РС, аденовирусы), стафилококки, кишечные палочки и другие энтеробактерии, микоплазмы пневмонии,             пневмоцисты (у недоношенных);  редко: моксареллы, пневмококки, гемофильные палочки;

препараты выбора (в/м, внутр -, «ступенчатая антибиотикотерапия»):

ампициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота,

ампициллин/сульбактам;

альтернативные препараты (в/м, внутрь - «ступенчата яантибио -тикотерапия»): цефалоспорин + аминогликозид.

этиология атипичная: хламидии;

  препараты выбора (внутрь и по показаниям - в/в): макролиды.

 

Пневмония у детей от 1 до 6 мес:

этиология: вирусы, кишечные палочки и другие энтеробактерии; реже: стафилококки, гемофильные палочки;                                             

препараты выбора (внутрь, в/м, по показаниям - в/в): амокисициллин/клавулановая кислота, ампициллин + оксациллин, ампициллин/сульбактам;

альтернативные препараты (в/м, по показаниям - в/в; монотерапией или с аминогликозидами): цефалоспорин, меропенем (детям > 3-мес возраста).

 

Пневмония атипичная у детей от 1 до 6 мес:

этиология: вирусы, хламидии;                                                  

препараты выбора (внутрь; по показаниям - в/в): макролиды;

альтернативный препарат: ко-тримоксазол (внутрь; по показаниям - в/в).

 

Пневмония неосложненная у детей от 6 мес до 6 лет:

этиология: вирусы, пневмококки, гемофильные палочки;         

препараты выбора (внутрь; по показаниям - в/в): амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота, ФАУ-пенициллин, макролиды;         

альтернативные препараты (внутрь, в/м, по показаниям - в/в): цефалоспорины II-III поколений, ампициллин.    

 

Антибиотикотерапия неосложненной пневмонии у детей в возрасте от 3-х до 6 лет:

этиология: вирусы, пневмококки, гемофильные палочки;         

препараты выбора (внутрь): амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота, макролиды;         

альтернативные препараты (внутрь, в/м; «ступенчатая антибиотикотерапия): цефалоспорины II-III.

Антибиоотикотерапия неосложненной пневмонии у детей в возрасте от 6 до 15 лет:

этиология: пневмококки;

препараты выбора (внутрь): амоксициллин, макролиды;

альтернативные препараты (внутрь): амоксицилин/клавулановая кислота; (в/м): пенициллин, цефалоспорины I-II.    

Антибиоотикотерапия атипичной неосложненной пневмонии у детей в возрасте от 6 до 15 лет:

этиология: микоплазмы, хламидии;                                                       

препараты выбора (внутрь): макролиды;

альтернативный препарат (внутрь): доксициклин (детям > 8 лет).

При неясности характера пневмонии допустимо назначение амоксициллина и макролида.

Особые указания:

- амоксициллин и амоксициллин-клаулановая кислота противопоказана при повышенной чувствительности к препаратам пенициллинового ряда и цефалоспоринам, холестатической желтухе, нарушении функции печени и почек в анамнезе, псевдомембранозном колите, инфекционном мононуклеозе и лимфолейкозе;

- макролиды противопоказаны при нарушении функции печени и почек в анамнезе, повышенной чувствительности к макролидам; осторожно при аритмиях и удлинении интервала QT;  

- цефалоспорины противопоказаны при повышенной чувствительности к ним и пенициллиновым препаратам в анамнезе, осторожно при указании в анамнезе на колит и нарушение функции печени и почек.  

Муколитическая терапия.

С целью улучшения мукоцилиарного клиренса используются мокроторазжижающие препараты, которые эффективны при достаточном обеспечении организма жидкостью.

По механизму действия различают:

а) местные регидратанты и секретолитики, изменяющие вязкость мокроты: 0,45-0,9% р-ры хлорида натрия и гидрокарбоната натрия в виде ингаляций;  

б) муколитические средства, изменяющие свойства густой, вязкой, слизисто-гнойной мокроты и стимулирующие мукоциллиарный транспорт;

в) мукорегулирующие средства (нормализующие внутриклеточное образование бронхиального секрета).

Симптоматическое лечение.

Гипертермия (температура тела выше 39⁰ С) является показанием для жаропонижающей терапии, а «бледная» гипертермия – для парентерального приема жаропонижающих и нейролептанальгезирующих препаратов: анальгина (50% р-р по 50 мг/кг массы тела/приём) + папаверина (2% р-р по 0,2 мл/год жизни) или дибазола (1% р-р по 0,1 мг/кг массы тела) + димедрола (1% р-р по 1 мг/кг массы тела) или пипольфена (2,5% р-р по 0,1 мл/год жизни). Используются препараты парацетамола (таблетки, сироп, свечи) по 10 - 15 мг/прием х 3-4 раза/сутки. Указанные препараты целесообразно сочетать с приёмом никотиновой кислоты в разовой дозе 1 мг/кг массы тела х 2-3 раза/сутки, которая оказывает сосудорасширяющее и гепатозащитное действие. Жаропонижающая терапия проводится на фоне оральной жидкостной терапии и сочетается с физическими методами охлаждения.          

Приложение

Сила рекомендаций (А- D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнения экспертов

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

Сила	Описание
А	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

 

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

 

 

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в

г. Казани

 

2014 г.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ)

ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ